Il tumore alla mammella è il tumore più diffuso in assoluto, il primo per incidenza nelle donne, i dati parlano di  53.500 casi nel 2019.

Fortunatamente la profilassi e la diagnosi precoce permettono di avere una sopravvivenza a dieci anni dalla diagnosi pari all’80%.

La maggior parte di queste donne subisce un intervento chirurgico o si sottopone a terapie invasive con esiti buoni per la patologia tumorale ma che lasciano una serie di problemi che possono influenzare negativamente la vita quotidiana.

L’intervento chirurgico può essere:

  • Conservativo: si asporta solo il tumore e una parte di tessuto circostante (quadrantectomia)
  • Demolitivo: si asporta tutta la mammella (mastectomia)

Oltre al tessuto mammario spesso sono interessati dalla neoplasia i linfonodi ascellari il cui numero può variare da 20 a 40 e servono a drenare e filtrare la linfa che arriva dal braccio e dal troco dallo stesso lato.

Il chirurgo può decidere se intervenire in maniera selettiva su ognuno o procedere allo “svuotamento” di tutto il cavo ascellare, in questo caso una complicanza molto frequente è il linfedema all’arto superiore, anche perché questo prevede inevitabilmente l’interessamento delle componenti arteriose e venose (arteria e vena ascellari) oltre che la componente linfatica.

Ma vedremo che non è l’unica complicazione che può scaturire da un intervento del genere.

Il fisioterapista o l’osteopata hanno un ruolo importantissimo nella fase post-chirurgica acuta e sub-acuta proprio per gestire tutte le normali conseguenze chirurgiche o le eventuali complicanze.

POST MASTECTOMIA 01Tutta la sequela di problemi che si hanno dopo l’intervento chirurgico post mastectomia è chiamata SINDROME ASCELLARE, il rischio è di manifestare appunto capsuliti adesive, alterazione della funzione dei muscoli e delle fasce, nevralgie del plesso brachiale, e problemi alla cuffia dei rotatori.

Circa il 27% delle donne, sei mesi dopo l’intervento soffre di problemi legati all’articolazione della spalla.

Il dolore persistente pot-mastectomia è una comune  condizione successiva all’intervento chirurgico, ha un’incidenza che va dal 20% al 50% e può essere in alcuni casi molto severo.

È urente (sensazione di bruciore) o pungente, è sordo e si irradia al petto, all’ascella e a volte su tutto l’arto.

Aumenta durante i movimenti (soprattutto quelli con la mano sopra la testa), con gli sforzi o con il freddo.

Generalmente la causa è una nevralgia persistente che coinvolge il nervo intercostale che può essere compromesso durante l’intervento.

POST MASTECTOMIA 02Durante la mastectomia demolitiva possono essere interessati anche i nervi toracico lungo o l’ascellare  e i relativi muscoli con conseguente alterazione del movimento della scapola e della spalla.

Le problematiche relative all’articolazione della spalla dipendono dall’interessamento del muscolo piccolo pettorale che durante il trattamento chirurgico viene inevitabilmente compromesso con le sue fibre che risulteranno danneggiate e accorciate.

Questo genera una riduzione della capacità di movimento articolare della spalla e nel tempo da luogo a problematiche degenerative (ossee o tendinee) oltre che essere la causa della retrazione della capsula articolare che può andare incontro ad infiammazione acuta (capsulite o spalla “congelata”) nel giro di pochi mesi.

La presenza di dolori preesistenti l’intervento possono causare situazioni di dolore cronico dato proprio dagli esiti chirurgici.

Un’altra ipotesi presa in considerazione dagli studi sperimentali è quella dei “nocicettori intatti”, ovvero le fibre nervose sane che si trovano vicino a quelle danneggiate durante l’intervento chirurgico diventano esse stesse capaci di inviare segnali dolorosi al cervello.

Questo spiegherebbe il dolore cronico.

Purtroppo il rischio di dolore cronico aumenta se le pazienti vengono sottoposte a radioterapia dopo l’intervento, perché aumentano la fibrosi dei tessuti irradiati, il rischio di danno neurologico e la degenerazione articolare.

POST MASTECTOMIA 03La cicatrice è un altro elemento che “disturba” la normale mobilità dei tessuti con la formazione di aderenze oltre ad essere la fonte di dolore locale o irradiato lungo il braccio.

Da non sottovalutare l’impatto che una determinata condizione patologica come il tumore può avere sull’aspetto psicologico del paziente e come questo modifica la qualità della vita e il quadro psico-emozionale.

Questi sono fattori che influenzano decisamente la percezione del dolore.

I disturbi del sonno sono frequenti nelle donne mastectomizzate (40%), questi spesso sono generati da dolori al petto, al collo e alle spalle con debolezza agli arti superiori.

Purtroppo il disturbo del sonno pare persista anche molti anni dopo l’intervento.

Sono molti gli approcci terapeutici che devono essere attuati in fase post chirurgica e c’è la necessità di un lavoro multidisciplinare, eventualmente con un supporto farmacologico specifico se non risultano sufficienti gli altri trattamenti.

Linfedema Perdita di peso (se necessario), terapia fisica e terapia occupazionale, terapia manuale (linfodrenante), chirurgia nei casi gravi e refrattari ai trattamenti
Depressione e stati d’ansia Terapia cognitiva e psicologica, meditazione, yoga
Affaticabilità Gestire le eventuali problematiche organiche correlate (tiroide, anemia ecc.), esercizio riabilitativo, attività fisica, yoga
Dolore e neuropatie Terapia manuale, esercizio riabilitativo, massaggio, agopuntura,  attività fisica
Menopausa prematura Cambiamento dello stile di vita

La fisioterapia rappresenta un trattamento fondamentale nella gestione degli esiti post-chirurgici dopo mastectomia.

Le linee guida suggeriscono di iniziare la riabilitazione il giorno dopo l’intervento per migliorare la mobilità dei tessuti e delle articolazioni implicate.

È utile a preservare i movimenti della spalla e della scapola, la gestione della forza, il recupero neuromuscolare e le disfunzioni dell’arto superiore.

La sequenza degli esercizi è gestita progressivamente anche in base alla rimozione del drenaggio e allo stato della cicatrice. In circa 6-8 settimane si deve recuperare il 100% dell’ampiezza articolare e della mobilità attiva.

Lavorare con tecniche specifiche sulla mobilità dei nervi che decorrono lungo il braccio migliora la conduzione nervosa ostacolando diffusione del segnale doloroso.

La posologia terapeutica prevede delle sedute abbastanza ravvicinate oltre ad una serie di esercizi che la paziente farà a casa quotidianamente.

Le pazienti che iniziano precocemente un percorso terapeutico hanno un aumento netto della qualità della vita nei 3-6 mesi dopo l’intervento paragonate alle pazienti che iniziano in ritardo o non sono sottoposte ad alcuna terapia.

POST MASTECTOMIA 04Un ragionamento a parte va fatto per il linfedema, che è una complicanza frequentissima dopo asportazione dei linfonodi ascellari.

Come rilevano gli studi, il trattamento precoce potrebbe, nel breve periodo,  aumentare lievemente l’edema ma dà risultati migliori sul lungo periodo.

Nonostante questo l’effetto è immediato sulla riduzione del dolore. Il trattamento prevede linfodrenaggio manuale, il bendaggio, terapia occupazionale (non sottoporsi a sforzi importanti ma mantenere comunque una buona mobilità), esercizio terapeutico e cura della cute (per ridurre il rischio di infezioni).

Il trattamento osteopatico prevede oltre che un miglioramento della mobilità del torace anche un lavoro specifico sul diaframma poiché la corretta ventilazione assicura un drenaggio sistemico migliore, sulla parte anteriore del collo e sui visceri come fegato e polmoni.

 

I dati e le tabelle fanno riferimento a: Persistent Post-Mastectomy Pain: Risk Factors and Current Approaches to Treatment. J Pain. 2018 Dec; 19(12): 1367–1383. 2018 Jun 30. doi: 10.1016/j.jpain.2018.06.002

Il coccige è l’osso che si trova all’estremità bassa dell’osso sacro con il quale si articola, è composto da 3-5 vertebre fuse tra loro e fornisce l’attacco a numerosi legamenti e muscoli del pavimento pelvico.

Quando il coccige è interessato da problemi irritativi, da sovraccarico o da un trauma avrà origine il dolore, allora parleremo di una Coccigodinia 01condizione dolorosa chiamata coccigodinia, a volte facile da risolvere, altre volte invalidante per il paziente e difficile da affrontare per il professionista della salute.

Attorno all’articolazione tra osso sacro e coccige è presente un gruppo di nervi, il plesso pudendo e la terminazione del tronco del sistema nervoso simpatico, che spesso sono causa di dolori che interessano la zona pelvica.

Il coccige può compiere movimenti minimi di flesso/estensione, la flessione avviene grazie alla contrazione dei muscoli del pavimento pelvico, l’estensione avviene passivamente durante la defecazione ed il parto.

Oltre ai legamenti e ai muscoli del pavimento pelvico, una serie di fasce e di muscoli (importanti come il grande gluteo) lo  circondano.

La sua posizione, le sue caratteristiche anatomiche e biomeccaniche, la connessione con strutture importanti lo predispongono a varie condizioni che possono interferire con la sua integrità.

Coccigodinia 02Circa il 60%-70% dei casi di coccigodinia avviene per traumi, stiamo parlando della caduta “sul sedere”, il dolore solitamente è immediato, altre volte è lieve ma rimane una condizione latente che si manifesta anche dopo 2/3 anni.

Successivamente ad un trauma, oltre all’irritazione dei tessuti si può verificare che il coccige perda il suo normale contatto con il sacro e cambi il suo orientamento normale, parleremo allora di lussazione o sub-lussazione.

Altre cause di coccigodinia possono essere l’eccessiva perdita o l’eccessivo aumento di peso, patologie degenerative articolari, problematiche a carico del pavimento pelvico, fistole sacrali o ascessi.

Le fratture del coccige sono rare. L’irritazione da sovraccarico può essere causa di dolore al coccige, pensiamo alle situazioni in cui la pressione sulla zona è costante come quando si sta troppo tempo seduti soprattutto su superfici inadatte o si fanno sport come il ciclismo o l’equitazione.

In questi casi i tessuti molli che circondano l’osso vanno incontro a microtraumi continui e ad irritazione.

La coccigodinia, senza traumi precedenti, può essere causata da vari fattori, può essere successiva a violenti colpi di frusta o causata da problemi di origine lombo-sacrale (può infatti migliorare con dei trattamenti su questa zona).

Coccigodinia 03L’articolazione fra coccige e osso sacro può andare incontro a processi degenerativi e infiammatori anche cronici, o addirittura borsiti (infiammazione delle borse sierose di scorrimento).

Nelle donne la coccigodinia può essere successiva al parto per cause soprattutto meccaniche e irritative. I soggetti con problemi in zona ano-rettale possono soffrirne a causa dell’irradiazione del dolore.

Sono descritti anche casi di coccigodinia essenziale (senza causa certa) che sono state associate a reazioni psicosomatiche successive ad un lutto o al divorzio.

Ci sono delle situazioni congenite in cui il coccige si trova più in flessione del normale e negli anni questo mal posizionamento può essere causa di dolore.

Il dolore della coccigodinia si manifesta soprattutto quando si sta seduti, quindi quando c’è contatto diretto, si riduce rimettendosi in piedi o riducendo la pressione sulla zona.

Se c’è una lussazione il dolore è presente anche al cambio di posizione o nel rialzarsi dalla sedia. La tosse, gli starnuti, la defecazione o i rapporti sessuali sono tutte situazioni che possono aumentare il dolore.

Coccigodinia 04Molti problemi viscerali come fistole anali, cisti, prostatiti, emorroidi, problemi ginecologici o rettali possono “mimare” un dolore al coccige che non avrà quindi un’origine muscolo-scheletrica.

In fase di valutazione clinica bisogna sempre interrogare il paziente su eventuali problemi correlati per una corretta diagnosi differenziale.

La valutazione prevede la palpazione di tutta l’area per cercare i punti più dolenti, questi di solito si  individuano all’apice del coccige e/o sui tessuti circostanti.

Si valuta sempre il corretto movimento articolare in relazione all’osso sacro e la tensione dei muscoli, dei legamenti e delle fasce che possono essere tesi e accorciati e possono presentare essi stessi punti dolorosi soprattutto sui margini laterali dell’osso.

Per accertare la diagnosi possono essere utili più indagini strumentali che devono comunque essere sempre affiancati da una corretta valutazione clinica.

Le radiografie ci mostrano la corretta posizione del coccige e i suoi rapporti con l’osso sacro.

E’ consigliabile sottoporsi ai raggi X sia in posizione eretta che da seduti, in quest’ultima posizione la lussazione in flessione può risultare più evidente.

La risonanza magnetica può essere utile per escludere problemi che interessano i tessuti circostanti l’osso.

La coccigodinia risponde bene al lavoro manuale. Generalmente il trattamento prevede una serie di tecniche sull’articolazione tra osso sacro e coccige per ridurre le disfunzioni potenziali che ne alterano il movimento.

Nei casi di lussazione o sub-lussazione bisogna ristabilire il normale rapporto articolare altrimenti il problema facilmente diventa cronico, i risultati del trattamento di solito sono immediati e definitivi.

Oltre all’articolazione vengono trattati necessariamente tutti i tessuti attorno compresi i muscoli del pavimento pelvico che facilmente troveremo contratti e accorciati così come una serie di strutture legamentose e fasciali che arrivano sul coccige e che  sono fonte di tensioni, di restrizioni di movimento e che possono essere responsabili del dolore (diretto o irradiato  sugli stessi tessuti circostanti).

Il lavoro riflesso sull’osso sacro è utile a ridurre il segnale doloroso sui nervi che circondano la zona.

È necessario controllare tutte le strutture che hanno a che fare con il bacino (sacro, colonna lombare e anche) perché potremmo trovare la causa o le concause che alimentano la situazione dolorosa.

In alcuni casi è utile consigliare esercizi a casa per il recupero del tono dei muscoli del pavimento pelvico come per esempio gli “esercizi di Kegel”.

Nella fase acuta o sub-acuta è utile consigliare al paziente l’uso di cuscini ad anello da utilizzare sempre quando si sta seduti.

Se al termine di almeno un ciclo di trattamenti manuali la sintomatologia è refrattaria si può associare la terapia fisica con l’uso di ultrasuono o laser terapia, o si consigliano infiltrazioni locali di anestetico o di corticosteroidi.

La cervicalgia acuta o così detto “torcicollo”  è una manifestazione  improvvisa che colpisce la colonna cervicale, con dolore acuto e limitazione oggettiva della mobilità, a volte si associa deviazione (rotazione o inclinazione) del capo da un lato con impossibilità a tornare nella posizione neutra.

Cervicalgia acuta 01La cervicalgia acuta più frequente è quella che ha una durata breve (qualche giorno), se invece perdura per nel tempo di solito si associa una condizione infiammatoria locale, ernia discale o cause più severe.

Il dolore è associato al movimento anche minimo e di solito al mattino è più acuto e migliora leggermente con il passare delle ore. I pazienti hanno difficoltà nel dormire perché diventa complicato e doloroso anche solo appoggiare la testa sul cuscino.

Le cause sono spesso irritative (il così detto “colpo d’aria”) con sensibilizzazione delle terminazioni nervose locali o dovute a spasmi muscolari di origine riflessa articolare.

Quando si creano delle disfunzioni articolari specifiche che limitano il movimento di una vertebra o di una unità vertebrale, i muscoli brevi attorno alle vertebre vanno in spasmo (contrattura) perché aumenta la loro attività riflessa.

Anche un piccolo movimento della zona interessata aumenta la risposta riflessa di questi muscoli “fissandoli” così in uno stato di perenne tensione.

Questa condizione influenzerà anche la funzione dei muscoli più lunghi e grandi del collo, che a loro volta creeranno uno stato di allerta e si adatteranno in maniera tale da non alimentare il segnale doloroso.

Per individuare la vertebra o la zona vertebrale interessata i test clinici ci sono sempre di aiuto, così come i test di mobilità (qualora fosse possibile farli).

La direzione della eventuale deviazione del capo già ci da una possibile informazione su quello che può essere il problema meccanico articolare e quali muscoli sono coinvolti direttamente e indirettamente. Va individuata la zona vertebrale interessata dalla problematica, a volte può essere dolorosa anche solo alla palpazione.

Lo studio dei riflesso osteotendinei e della forza ci permettono di fare chiarezza su un eventuale interessamento delle radici nervose che fuoriescono dalla colonna.

La raccolta dei dati clinici del paziente ci permette di stabilire quale può essere una eventuale causa scatenante o una condizione che non è compatibile con il lavoro manuale.

Come già abbiamo detto in precedenza la cervicalgia acuta deve essere di breve durata, le condizioni patologiche severe  che dobbiamo considerare nella diagnosi differenziale e che rappresentano controindicazioni al trattamento manuale sono:

  • Dolore acuto che diventa progressivo, resistente anche ai farmaci, può essere dovuto a neoplasie
  • Dolore acuto dopo un trauma, richiede un approfondimento diagnostico radiologico
  • Dolore acuto con rigidità importante in pazienti che già soffrono di patologie reumatiche (artrite reumatoide, spondilite anchilosante ecc.)
  • Osteoartriti (con o senza episodi febbrili)
  • Malformazioni vertebrali

Cervicalgia acuta 02

Il trattamento prevede necessariamente la riduzione della rigidità che diminuisce il movimento delle vertebre e che ha causato il blocco, la terapia manuale in questo caso ci fornisce un’ottima soluzione terapeutica.

Far precedere al lavoro locale sulla zona interessata un lavoro a distanza per migliorare la mobilità articolare, la funzione muscolare e l’elasticità della fascia, può essere un elemento strategico importante che ci permette di essere più efficaci a livello locale.

Cervicalgia acuta 03Con le tecniche manuali riusciamo a ridurre le tensioni muscolari e fasciali causate dal blocco articolare e dalla posizione antalgica, in questo modo la tecnica articolare specifica sarà più efficace e precisa.

I pazienti con il torcicollo sempre più spesso si rivolgono direttamente al fisioterapista/osteopata, prima che al medico di base, per un problema che può essere molto invalidante.

Compito del professionista della salute è quello di capire se è una situazione di propria competenza e risolverla il prima possibile per riportare il paziente a svolgere le normali attività quotidiane.