Cos’è la sindrome della cuffia dei rotatori

Cuffia rotatori 01Tra i tanti problemi che possono colpire l’articolazione della spalla, quella più frequente è sicuramente la così detta sindrome della cuffia dei rotatori (SCR).

In un solo termine vengono raggruppate una serie di patologie che hanno in comune una tendinopatia dei muscoli che “avvolgono” l’articolazione e che formano appunto la così detta cuffia.

La salute della spalla dipende dalla stabilità data dai tessuti molli e particolarmente dai muscoli che la circondano.

Lesioni o danni a queste strutture causano perdita delle normali funzioni articolari e dolore.

Questa condizione patologica è molto frequente nei soggetti dopo i 40 anni di età (se consideriamo solo le problematiche degenerative e non i traumi).

Circa il 28% dei soggetti sopra i 60 anni ha una lesione ai tendini della cuffia dei rotatori. Il 65% dei soggetti di età superiore ai 70 ha uno strappo a tutto spessore di uno dei tendini interessati.

Spesso è bilaterale (50% dei pazienti sopra i 60 anni), ma nel 56% dei casi è asintomatica.


Le cause

Le cause possono includere fattori intrinseci all’articolazione o estrinseci.

I primi sono tipicamente a carico della regione del muscolo sopraspinoso (e del suo tendine), che col passare del tempo presenta una diminuzione dell’apporto sanguigno da parte dei capillari arteriosi.

Gli altri includono problemi di assottigliamento dei legamenti che circondano l’articolazione, infiammazione della borsa sierosa (borsite sub acromiale) e anomalie della forma dell’acromion che è l’osso che sovrasta l’articolazione.

Cuffia rotatori 02Tra le patologie che coinvolgono la cuffia dei rotatori la sindrome da impingement è la più diffusa.

È data da un conflitto che si viene a creare  tra le strutture tendinee (particolarmente del tendine del muscolo sovraspinoso) e la parte ossea della scapola (l’acromion) che lo sovrastano.

Una ulteriore causa è l’accumulo di calcio attorno ai tendini.

Questo accumulo creerà un tendinopatia calcifica, che può rimanere asintomatica a lungo (a volte si risolve spontaneamente) o causare una sintomatologia acuta con dolore severo.

Cuffia rotatori 03La Sindrome della cuffia dei rotatori  inizia con una lieve irritazione dei tendini, con possibile edema,  che diventa poi una tendinosi (fase degenerativa e fibrosi).

Progredisce poi verso una parziale lacerazione che nel tempo può diventare importante tanto da coinvolgere il tendine su tutto il suo spessore e creare un distacco.

I tendini maggiormente coinvolti sono statisticamente il sovraspinoso, il sottospinoso, il sottoscapolare e poi il tendine del capo lungo del bicipite.

Solitamente le lesioni massive si verificano nei soggetti che hanno sottovalutato i sintomi iniziali, o se si associa ad una condizione degenerativa, un trauma o un’alterazione della morfologia dei profili ossei che compongono l’articolazione.

Le lesioni possono variare da meno di 1 cm e raggiungere quasi i 5 cm.


La sintomatologia della sindrome della cuffia dei rotatori

Cuffia rotatori 04Il dolore tipico della Sindrome della cuffia dei rotatori (SCR) è sordo, localizzato sull’articolazione e leggermente laterale.

Viene aggravato dalle attività che richiedono sforzi dei muscoli coinvolti, movimenti con il braccio sollevato o in apertura del braccio stesso.

Spesso notturno tanto da svegliare il paziente o se si svolgono attività faticose e ripetitive (per esempio stirare).

Se il dolore persiste a volte si irradia fino al gomito o alla mano (dal lato del pollice) anche a riposo.

Nel tempo vengono coinvolti i muscoli del dorso e del collo a causa dei compensi che il soggetto attua per sfuggire al dolore e questo scaturisce in dorsalgie o cervicalgie secondarie.

Se il paziente non ricorre alle necessarie cure nel tempo si creerà una rigidità della capsula articolare (il manicotto legamentoso che avvolge tutta l’articolazione).

Questo limiterà notevolmente i movimenti tanto da non permettere di svolgere le normali attività quotidiane, anche le più banali come pettinarsi o lavarsi.

La cronicizzazione della patologia porta alla atrofia dei muscoli con conseguente infiltrazione di grasso tra le fibre muscolari.


La diagnosi

Cuffia rotatori 05L’esame diagnostico prevede una batteria di test che ci aiutano ad individuare se la causa è all’interno dell’articolazione o meno, e quali strutture sono più coinvolte.

Le indagini radiografiche di supporto ci vengono in soccorso per quantificare e localizzare meglio una eventuale lesione.

La risonanza magnetica è sicuramente l’esame di elezione, solo nel caso si sospetti una tendinopatia calcifica è meglio ricorrere ad radiografia standard.


Il trattamento

Il trattamento primario è sicuramente quello conservativo, che prevede il recupero della mobilità e della forza dei muscoli coinvolti ristabilendo la normale biomeccanica articolare e muscolare che può essere alla base di un processo degenerativo precoce.

Un trattamento tempestivo migliora la prognosi.

Un programma riabilitativo che tiene conto della causa che ha generato la patologia è oggi fondamentale e spesso risolutivo.

Non vanno sottovalutati gli eventuali compensi che la struttura mette in atto per diminuire il dolore, quindi necessariamente si devono trattare tutte le articolazioni vicine alla spalla e spesso la colonna cervicale e quella dorsale risultano coinvolte.

Nel caso la fisioterapia risulti poco efficace si può ricorrere all’aiuto di farmaci antinfiammatori o a infiltrazioni locali di anestetico e di acido ialuronico.

Se il dolore persiste nonostante i trattamenti conservativi si procede al trattamento chirurgico e ad un successivo recupero funzionale post-operatorio. I tempi di recupero variano dai 3 ai 6 mesi in base all’entità della lesione ed al tipo di intervento chirurgico.


Sempre in tema “spalla”, suggerisco la lettura anche di: Mouse shoulder: spalla dell’impiegato

 

Articolo presente anche su: apainstitute.it

 

Rimedi ed esercizi

 

Nella prima parte abbiamo descritto la condizione patologica detta “spalla dell’impiegato”.

In questa seconda parte elencherò una serie di consigli da dare al paziente e che dovrà mettere in atto durante le attività quotidiane.

Inoltre descriverò una serie di esercizi molto semplici per ridurre le tensioni muscolari e migliorare la mobilità dei segmenti anatomici interessati dal problema.

Le abitudini

Indicazioni su come modificare le abitudini quotidiane :

  • Usare possibilmente il mouse alternando entrambe le mani con tempi prestabiliti (20 minuti per mano).
  • Mouse-shoulder-02Più il mouse è vicino al tronco e meno sono coinvolti i muscoli della spalla.
  • Mouse-shoulder-01Cambiare il mouse con un dispositivo Trackball può essere un buon compromesso perché non costringe ad allontanare troppo il braccio dal tronco.
  • Utilizzare delle cuffie collegate all’apparecchio telefonico in sostituzione della cornetta.
  • Agire il più possibile sul fattore “tempo”, quindi cambiare spesso posizione e postazione lavorativa (alternandosi con i colleghi) e alternare, laddove possibile, la posizione seduta a quella in piedi (usando una scrivania alta).
  • Alzarsi regolarmente, per esempio se si risponde al telefono lo si può fare abbandonando la postazione seduta.
  • Limitare i più possibile l’utilizzo di pc, tablet o smartphone al di fuori delle ore lavorative.
  • Evitare di trascorrere troppe ore alla guida.
  • L’esercizio fisico a basso impatto di 30 minuti circa al giorno è sempre consigliato.

Gli esercizi

Gli esercizi da consigliare devono essere semplici e che si possano fare in un ambiente casalingo o addirittura sul posto di lavoro.

Devono essere facili da memorizzare e soprattutto si devono poter fare con semplici attrezzi reperibili.

Questa sequenza che io propongo può essere modificata a piacimento e può essere una base di partenza nella quale inserire ulteriori esercizi.

Si raccomanda di eseguire il protocollo in un tempo tra i 5 e i 10 minuti eventualmente da ripete ogni 2-3 ore.

Progressivamente il soggetto realizzerà che questa sequenza lo aiuta a star meglio e quindi la potrà eseguire quante volte vuole.


  • Mouse-shoulder-03Ci appoggiamo al muro con il sedere, la nuca ed il dorso delle mani aderenti (diverso rispetto alla foto che mette i palmi rivolti al muro). Le spalle devono essere più vicine possibile alla parete. La colonna lombare deve essere staccata per ricreare la normale curvatura anatomica. Si tiene questa posizione per 10 sec.
  • Da questa posizione di partenza si aprono le braccia a croce e si tiene la posizione per altri 10 sec.
  • Le braccia salgono ancora fino a formare una Y e si tiene la posizione per altri 10 sec.
  • La respirazione è lenta e profonda

  • Mouse-shoulder-04Si ritorna nella posizione di partenza
  • Faccio una flessione e un’estensione della colonna cervicale per una diecina di volte

  • Mouse-shoulder-05Ritorno in posizione neutra e faccio rotazione destra e sinistra del collo

  • In piedi possibilmente davanti uno specchio apro e chiudo le spalle “come se fosse un libro”.

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  • Seduti ad una sedia incrocio le dita delle mani e stiro le braccia verso l’alto come se volessi toccare il soffitto con il palmo delle mani.

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  • Partendo dalla posizione dell’esercizio precedente inclino la colonna da una parte e dall’altra (se avverto la sensazione di stiramento vuol dire che sto allungando bene i muscoli)

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  • Attacco una banda elastica (facilmente reperibile in tutti i negozi di articoli sportivi) alla gamba di un tavolino. Partendo da braccia tese, piego i gomiti cercando di portare anche le spalle indietro aprendole (esercizio del vogatore)

                       

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  • In piedi con i gomiti piegati e ben aderenti al tronco tengo in mano una banda elastica e allontano reciprocamente i palmi delle mani

 

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  • In piedi tenendo una banda elastica con le mani allargo e sollevo le braccia all’altezza delle spalle.

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Mouse shoulder (o spalla dell’impiegato)  è il termine anglosassone per descrivere una serie di disturbi specifici a carico del cingolo scapolare (spalla/scapola) e del collo, che colpiscono le persone che utilizzano il computer per molte ore al giorno.

spalla_impiegato_01Oltre ad essere una condizione che peggiora la qualità di vita dell’individuo ha una ricaduta importante sui costi sociali legati alle ore di assenza dal lavoro e ai costi relativi alla spesa sanitaria (negli Stati Uniti si stima che questo ha una ricaduta economica di circa 50 miliardi di dollari l’anno).

Le cause

Di solito è un dolore che colpisce un lato del collo e si irradia sulla spalla e può arrivare alla mano, è descritto come un bruciore o un dolore profondo. Senza i dovuti accorgimenti può durare per settimane o mesi e se cronicizza  basta un’ora circa di uso del computer (del mouse) per scatenare la sintomatologia.

Il cingolo scapolare è una zona che oggi è esposta a problematiche frequenti, dovute a fattori ambientali, posturali, da sovraccarico o traumi. È una struttura che riveste un importante significato sia funzionale sia comportamentale e di relazione con l’ambiente che ci circonda.

A proposito del rapporto funzionale tra spalla e rachide cervicale abbiamo una serie di relazioni che legano queste due zone anatomiche:

  • Meccanica: la spalla si articola con la zona toracica attraverso la clavicola ed è “sospesa” al collo attraverso numerosi muscoli e fasce.
  • Neurologica: il plesso cervicale e quello brachiale sono dei “gruppi” di nervi che fuoriescono dalle vertebre cervicali e arrivano ad innervare numerose strutture anatomiche in intima relazione con la spalla.
  • Fluidica: così come fanno i nervi, importanti strutture vascolari passano alla base del collo e salgono verso la cervicale o verso la spalla.

spalla_impiegato_02Se invece ragioniamo secondo schemi più globali ci rendiamo conto di come la spalla e la cervicale siano coinvolte reciprocamente e contemporaneamente in problematiche relative a tensioni e scompensi di catene miofasciali più complesse.

La postura

Un esempio è lo schema posturale detto “upper crossed sindrome”, in cui aumenta la cifosi dorsale e la testa si sposta in avanti con uno squilibrio muscolare evidente tra catene anteriori e posteriori.

Se pensiamo a quante ore passiamo davanti agli schermi dei PC, dei tablet o degli smartphone, ci rendiamo conto di come schemi posturali alterati vengano costantemente alimentati.

In questi casi il fattore tempo è determinante, ovvero, non conta “in che posizione mi metto” ma quanto tempo ci sto in quella posizione.

Quando si sta davanti al PC di solito si tiene il mouse lontano dal corpo.

I muscoli tra il collo e la spalla pian piano si contraggono per sostenere il peso del braccio, mentre quelli che tengono in posizione l’omero nell’articolazione tendono ad indebolirsi. Si capisce come tenere tale posizione per molte ore provoca sicuramente dei problemi.

Tenere il mouse costringe i muscoli del collo e del torace a sostenere il peso del braccio.

I sintomi

I sintomi più comuni della “spalla dell’impiegato” sono:

  • Dolore alla spalla con la quale si usa il mouse con sensazione di bruciore
  • Rigidità e dolore nella zona dorsale e attorno alle scapole
  • Dolore che si irradia alla mano con formicolio
  • Dolore al polso
  • Contratture muscolari diffuse o specifiche
  • Perdita di forza alla mano
  • Cefalea
  • In alcuni casi si possono formare delle cisti tendinee attorno al polso

La diagnosi

Dato che l’origine muscolare è sicuramente una delle cause, l’esame clinico rivela punti dolorosi e zone di tensione su muscoli come il trapezio, deltoide, sopraspinoso, elevatore della scapola, muscoli paraspinali e romboidi.

I test di mobilità ci mostrano una perdita di movimento della zona dorsale media e alta (soprattutto in flessione ed estensione) e della colonna cervicale (in rotazione). Saranno presenti disfunzioni specifiche su determinate vertebre sia dorsali che cervicali.

Le costole alte risultano meno mobili a causa della tensione dei muscoli anteriori del collo, spesso questo è responsabile dei formicolii al braccio o della sensazione di mano gonfia.

I test sulla spalla possono essere positivi rispetto a condizioni di tendinosi da sovraccarico (vanno sempre svolti per verificare se ci sono eventuali lesioni tendinee pregresse) o comunque mostrare limitazioni articolari.

Dato che i muscoli attorno all’articolazione sono costantemente in tensione, perderanno la loro efficacia nelle loro funzioni di stabilizzatori articolari per assicurarne il corretto movimento.

Il trattamento

Il trattamento farmacologico si è dimostrato utile solo per gestire la situazione temporaneamente (per qualche ora) e risulta un rimedio esclusivamente sintomatico.

L’approccio fisioterapico/osteopatico invece può fare la differenza nella prognosi di questa condizione patologica. L’obiettivo terapeutico prevede il trattamento di tre zone chiave come la zona toracica e costale alta, il tratto cervicale e l’articolazione della spalla.

Si devono necessariamente normalizzare tutte le disfunzioni articolari delle zone interessate. Le vertebre coinvolte saranno tutte quelle della colonna cervicale e le prime vertebre toraciche (da D1 a D4).

Essendo coinvolte queste vertebre si lavorerà necessariamente anche sulle costole alte.

L’articolazione della spalla va valutata e trattata per quelle che saranno le alterazioni della normale funzione fisiologica.

Il trattamento muscolare e fasciale prevede la gestione delle rigidità e delle tensioni accumulate in modo da rendere i tessuti più elastici.

Spesso il solo trattamento manuale non è sufficiente ad avere risultati sul lungo periodo.

E’ utile quindi programmare con il paziente una serie di esercizi e consigliare dei comportamenti da utilizzare nella vita quotidiana che vedremo nel dettaglio nella seconda parte dell’articolo.

L’osteoporosi è stata definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come una malattia sistemica (che coinvolge più sistemi dell’organismo) da cause multifattoriali.

Cos’è l’osteoporosi?

È data da una patologica riduzione della massa ossea e da alterazioni dell’architettura del tessuto osseo, che diventa fragile e maggiormente esposto al rischio di frattura.

Si tratta quindi di una alterazione ossea essenzialmente di tipo quantitativo, ovvero della quantità di osso presente, nella quale la composizione minerale del tessuto osseo rimane però normale.

É questa la principale caratteristica che differenzia l’osteoporosi dalla osteopenia, altra patologia frequente nell’età senile che presenta invece un’ alterazione qualitativa del tessuto scheletrico per un difetto di accumulo di calcio sulla matrice ossea.

Osteoporosi_1

Il metabolismo osseo è molto complesso, per sintetizzare possiamo dire che l’osteoporosi è data da un problema di rimodellamento dell’osso, ovvero è più veloce il riassorbimento della matrice ossea da parte di cellule chiamate osteoclasti, rispetto all’accumulo che avviene grazie agli osteoblasti.

L’osteoporosi si distingue nelle forme primitiva e secondaria:

  • OSTEOPOROSI PRIMITIVA:

    • Post menopausa (detta tipo 1)
    • Senile (detta di tipo 2)
    • Idiopatica giovanile (da cause non chiare)
    • Da immobilizzazione e non uso (conseguenze di gessi o tutori)
    • Infiammazione articolare
    • Neuroalgodistrofia (patologia conseguente a immobilizzazione prolungata)

 

  • OSTEOPOROSI SECONDARIA (di tipo 2):

    • Problemi endocrinologici: ipertiroidismo, ipogonadismo, iperparatiroidismo, morbo di Cushing
    • Problemi ematologici: mieloma multiplo, leucosi, linfomi, talassemia
    • Patologie gastrointestinali: gastrectomia chirurgica, celiachia, morbo di Chron, epatopatie croniche
    • Diabete
    • Insufficienza respiratoria cronica
    • Insufficienza renale cronica
    • Uso di corticosteroidi o eparina
    • Malnutrizione

L’osteoporosi è asintomatica, la presenza di dolore è dovuta agli effetti secondari che essa provoca e alle sue complicanze. Tra queste sicuramente ci sono le fratture da fragilità ossea e le deformazioni dei corpi vertebrali.

Osteoporosi_2Le fratture di femore sono la complicanza più pericolosa, soprattutto per le conseguenze date dall’immobilità, dalla gestione post-chirurgica del paziente anziano e dall’allettamento, poi abbiamo quelle di omero e polso.

La caduta, quindi il trauma, è la causa principale ma una buona parte delle fratture avviene anche spontaneamente o per piccole sollecitazioni.

Le fratture vertebrali sono le più frequenti fra quelle osteoporotiche.

I dati epidemiologici sono controversi perché i due terzi sono asintomatiche, spesso il paziente se ne accorge perché fa una lastra per altre ragioni.

Quando sono sintomatiche il dolore è intenso, costringe il paziente a letto per varie settimane.

Di solito sono causa di dolori alla colonna che cronicizzano e determinano una modificazione della struttura della colonna vertebrale stessa.

Osteoporosi_3

La diagnosi

La diagnosi è di tipo strumentale e si avvale della densitometria ossea o mineralometria ossea computerizzata (MOC), questa permette di misurare la densità dell’osso e la quantità di minerali presenti nello scheletro o in determinati distretti anatomici (di solito colonna lombare, femore o polso).

È un esame non invasivo (si utilizzano raggi x in bassissime dosi), semplice da fare.

La RX classica non è indicata per la diagnosi di osteoporosi, ma ci fa sospettare la presenza quando viene fatta per altri motivi. La conferma avviene sempre con l’utilizzo della MOC.

Il trattamento

Il trattamento dell’osteoporosi è prettamente di tipo medico-farmacologico, soprattutto nelle forme secondarie dove si devono gestire patologie conclamate. Nelle forme primarie il medico prescriverà farmaci che reintegrano le carenze vitaminiche o ormonali.

La prevenzione e la gestione di comportamenti quotidiani (importante è un corretto regime alimentare) che possano rallentare il processo osteoporotico sono di fondamentale importanza e tra questi l’attività fisica (anche se a basso impatto) è da consigliare.

Ormai è stato chiarito che la stimolazione meccanica dell’osso ne aumenta la densità oltre che stimolare il metabolismo sistemico.

Nei casi di deformazione vertebrale la fisioterapia è utilissima per la gestione della postura, per il rinforzo di muscoli deficitari e per la riduzione dei problemi  legati al dolore rachideo.

Rispetto al trattamento osteopatico l’osteoporosi non rappresenta una controindicazione assoluta ma relativa.

È compito dell’osteopata modulare le tecniche rispetto al paziente e utilizzare metodologie non invasive o che possano provocare delle complicanze.