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La patologia dell’impingement femoro-acetabolare (FAI), oggi considerata la causa principale di artrosi secondaria, è stata descritta per la prima volta nel 1992.

L’impingement

Con il termine impingement si definisce una condizione in cui si crea un “conflitto” tra strutture anatomiche a ridosso di un’articolazione, questo può avvenire durante un movimento semplice o forzato.

Inpingement_femoro_acetabolare_01Il FAI si crea per un anomalo contatto tra la base della testa del femore ed il bordo dell’acetabolo.

L’articolazione dell’anca è formata dalla testa del femore che si articola con una cavità dell’osso iliaco del bacino detta acetabolo.

Tra la testa del femore e l’acetabolo si interpone una struttura fibrocartilaginea detta labbro acetabolare.

Due forme principali di FAI sono state descritte:

  • PINCER: il bordo acetabolare è più sporgente. Ciò provoca un conflitto tra la base della testa del femore ed il bordo dell’acetabolo tale da produrre una lesione del labbro acetabolare, calcificazioni, osteoartrite degenerativa. Più comune nelle donne adulte (età media 40anni, rapporto 3:1 con i maschi).
  • CAM: deformità della base della testa del femore che perde la sua forma sferica normale. Essa fisiologicamente si restringe gradualmente verso il collo assumendo la forma di una lampadina, proprio per ridurre il contatto tra i capi ossei. La “sporgenza” che si viene a creare collide con il bordo acetabolare e la cartilagine articolare. Più comune negli uomini giovani (età media 32 anni, rapporto 14:1 con le donne)

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Spesso è comune avere entrambe le forme, avremo quindi una condizione di FAI misto.

Una grossa percentuale di pazienti asintomatici, di solito di giovane età, presentano i segni radiologici di un FAI, che si può manifestare in età adulta, non manifestarsi mai, o esordire direttamente con i sintomi e i segni di degenerazione articolare in età adulta.

I pazienti con FAI sintomatico presentano dolore all’anca o all’inguine che esordisce in maniera subdola (raramente acuta), aggravato dall’attività fisica o da funzioni quotidiane (mettersi le scarpe o i calzini) che prevedono una forzata flessione della coscia sul tronco, questo movimento risulterà il più doloroso insieme alle rotazioni del femore verso l’interno.

Nel tempo si verifica una netta riduzione dell’articolarità.

Altre situazioni che scatenano il dolore sono il rialzarsi dopo essere stati seduti a lungo, così come salire le scale o camminare in salita.

Scrosci articolari sono udibili se sono presenti lesioni al labbro, calcificazioni o degenerazioni cartilaginee.

Inpingement_femoro_acetabolare_03Le lesioni a carico del labbro acetabolare sono molto frequenti nei danzatori, nei calciatori, nei tennisti, in chi pratica arti marziali e nei golfisti a causa della ripetitività del gesto atletico. La fascia di età media in cui si presenta tale lesione è di circa 40 anni.

Esiste una condizione di impingement funzionale nella quale non risultano malformazioni ossee, né della testa del femore né dell’acetabolo.

In questo caso durante il movimento di flessione estrema (la gamba che si avvicina al tronco) il femore che dovrebbe scivolare leggermente indietro non compie tale movimento e si crea un conflitto anteriore tra il femore stesso, la capsula articolare ed il bordo dell’articolazione.

Anche in questo caso ci troviamo di fronte a pazienti giovani di solito corridori o danzatori.

Lo squilibrio muscolare, in particolare la perdita di forza del medio gluteo, non riesce a proteggere l’articolazione da eventuali disfunzioni che possono generare un conflitto articolare.

È importante riconoscere precocemente tali disfunzioni per evitare problemi articolari degenerativi.

L’esame clinico e funzionale in un FAI prevede:

  • Valutazione della completa articolarità dell’anca.
  • Valutazione dell’articolarità del ginocchio, del bacino e della colonna per escludere patologie concomitanti.
  • Valutazione della deambulazione.
  • Valutazione della forza muscolare selettiva per ogni muscolo o di gruppi muscolari sinergici.

Specifici segni e test ci permettono di accertare la presenza o meno del FAI:

  • Segno di Trendelenburg
  • Faber test
  • Faddir test (anteriori hip impingement test)
  • Posterior impingement test

La diagnosi e il trattamento

La diagnosi si avvale di esami diagnostici standard, la RX (con immagini assiali oblique parallele al collo femorale) è utile per le deformazioni ossee, la RM  per i danni alle strutture molli come le lesioni del labbro acetabolare.

Il trattamento conservativo, soprattutto nei pazienti giovani, è la prima cosa da fare nei casi di FAI.

Il supporto con farmaci antinfiammatori può essere utile nei periodi di acuzie del dolore.

La terapia manuale è utilissima per ridurre tutte le tensioni tessutali presenti ed assicurare una corretta mobilità articolare proprio per evitare il conflitto. Inoltre normalizza tutte le disfunzioni che alterano la posizione reciproca dei capi articolari.

Si procede con una serie di esercizi che mirano ad un corretto equilibrio muscolare e alla stabilità del core (tronco), del bacino e dell’anca, associando stretching dei gruppi muscolari troppo forti e accorciati.

È fondamentale una corretta attivazione dei glutei che ci permette di ridurre il carico sul labbro acetabolare e ridurre l’impingement.

I pazienti con FAI di solito hanno dei movimenti ben specifici che creano dolore, è utile quindi consigliare la giusta attività fisica che riduca il più possibile la possibilità di ricreare il movimento che genera l’impingement.

La chirurgia

Inpingement_femoro_acetabolare_04Se il trattamento conservativo non da buoni risultati il trattamento chirurgico è consigliabile.

Questo ha lo scopo di ripristinare la normale anatomia dell’articolazione, correggere le eventuali lesioni del labbro ed eliminare le calcificazioni.

Prevede di solito un accesso artroscopico.

Il trattamento riabilitativo post-chirurgico deve essere mirato e specifico, possibilmente in prima battuta concordato con il chirurgo per stabilire i tempi di recupero in base alla tipologia di intervento e definire i tempi per ripristinare il carico articolare.

La borsite trocanterica si manifesta con un dolore sulla zona trocanterica (parte esterna dell’anca dove il femore è più sporgente).

E’ una manifestazione sintomatologica molto frequente tra i pazienti di tutte le età.


Diagnosi

La diagnosi più comune è di borsite trocanterica, ma in realtà le cause possono essere varie e non necessariamente hanno a che fare con l’infiammazione della borsa sierosa.

Borsite trocanterica 01Nel corpo le borse sierose servono per ridurre la frizione tra l’osso e i tendini dei muscoli che vi scorrono vicino.

Anatomicamente sono presenti 3/4 borse attorno al grande trocantere che permettono ai tendini del medio e piccolo gluteo, del tensore della fascia la lata di scorrere senza attrito.

La borsite per essere tale deve presentarsi come una infiammazione della borsa sierosa che si trova vicino l’articolazione e che provoca dolore e rigonfiamento della borsa stessa.

Il dolore è intenso, non necessariamente legato al movimento, si irradia sulla parte laterale della coscia e alla palpazione spesso si nota un rigonfiamento evidente della zona (con possibile aumento di calore della cute).

La borsite in fase acuta può essere causata da traumi diretti o da infiammazioni sistemiche (presenza di patologie reumatiche).

Se le cause sono degenerative o da sovraccarico, la borsite è preceduta da condizioni patologiche a carico dei tendini dei muscoli che vi passano sopra come il medio gluteo, il grande gluteo o il tensore della fascia lata.

Queste condizioni di tendinosi possono essere riconosciute precocemente perché presentano segni e sintomi specifici.

Cause

Le cause possibili della borsite trocanterica sono la ripetitiva frizione tra il grande trocantere e il complesso tendineo data da carichi o sovraccarichi prolungati sulle strutture interessate (corsa su superfici inclinate), traumi, pattern motori alterati (relativi allo schema passo), squilibrio tra i muscoli abduttori (esterni) e adduttori (interni), dismetria anatomica degli arti inferiori.

È il più comune problema extracapsulare dell’anca e la principale causa di dolore laterale.

Il dolore è locale e spesso percepito in profondità, particolarmente se il soggetto dorme su quel lato, quando si alza dalla sedia, quando sale le scale o entra ed esce dall’auto, si può irradiare sulla zona laterale della coscia  fino al ginocchio.

Anche in questo caso la diagnosi differenziale è importantissima nella presa in carico del paziente. Le patologie che possono generare un dolore in zona laterale de femore possono essere:

  • Sindrome delle branche perforanti, ovvero una nevralgia delle branche nervose che partono dall’ultima vertebra dorsale.
  • Sciatica L4/L5
  • Anca a scatto
  • Presenza di trigger points (punti dolorosi che se stimolati irradiano il dolore a distanza) sui muscoli glutei o sul tensore della fascia lata possono mimare una sintomatologia simile.

Inoltre vanno considerate eventuali cause che non riguardano l’apparato muscolo-scheletrico e che possono generare dolore alle anche:

  • Problemi gastrointestinali
  • Problemi prostatici o ginecologici
  • Infezioni
  • Problemi vascolari
  • Neoplasie

Test:

  • Ober test
  • Faber
  • Faddir
  • Non netta la limitazione articolare

Segni:

  • Trendelenburg
  • Nei casi di borsite, dolore alla palpazione
  • Dolore all’abduzione (portare l’arto in fuori)
  • Dolore alla flessione forzata dell’anca
  • Antiversione del femore
  • Crepitii e schiocchi articolari in flesso-estensione (occasionalmente)

Diagnosi per immagini per la borsite trocanterica

La diagnosi per immagine si avvale della risonanza magnetica.

Si riscontra spesso assottigliamento dei tendini del piccolo o del medio gluteo in associazione a tendinosi degli adduttori.

Nel caso di borsite trocanterica è possibile apprezzare una tumefazione ed un edema in corrispondenza della borsa.

Tendinosi del medio gluteo

Tendinosi del medio gluteo

Borsite trocanterica 03

Borsite

Con una RX a volte può essere evidente uno sperone calcifico sul grande trocantere che non è causa di dolore ma è segno di tensione anomala sulla giunzione tendine/osso.

Borsite trocanterica 04Trattamento

Il trattamento deve essere basato sui fattori causali.

Vanno considerate tutte eventuali disfunzioni che possono coinvolgere l’articolazione dell’anca e le articolazioni a lei correlate meccanicamente (ginocchio, bacino/colonna), spesso si associa lombalgia cronica.

È di strategica importanza il lavoro su ogni singolo muscolo e sulle catene muscolari lunghe per ripristinare una corretta funzione specifica. Non ultimo, va fatto un lavoro preciso sulla propriocezione dell’arto inferiore.

Le eventuali problematiche disfunzionali viscerali che coinvolgono l’apparato gastrointestinale, quello ginecologico o la prostata, vanno normalizzate per neutralizzare le fonti di dolore riferito.

L’utilizzo di alcuni esercizi molto semplici che il paziente potrà fare a domicilio o dei suggerimenti su come può modificare alcune abitudini relative all’attività fisica renderanno il nostro intervento più efficace sul lungo periodo.

Nei casi di borsite trocanterica resistente ai trattamenti fisioterapici e manuali l’iniezione con steroidi e anestetico per ridurre l’infiammazione e il dolore può essere di aiuto.

La sindrome del piriforme è una condizione patologica che colpisce la parte posteriore dell’anca dove c’è il passaggio de nervo sciatico.

Si manifesta con una contrattura del muscolo piriforme per cause irritative date da scompensi e squilibri muscolari di solito da sovraccarico funzionale.

Contraendosi, il muscolo piriforme comprime il tronco del nervo sciatico che gli passa vicino e questo causerà una irritazione più o meno costante del nervo stesso.

Sindrome_piriforme_01La sintomatologia è caratteristica, con dolore che dal gluteo arriva fino al cavo popliteo (parte posteriore del ginocchio), dolore che aumenta durante il movimento, quindi quando il muscolo si attiva o se si comprime la zona stando seduti o per la presenza del portamonete.

È evidente una limitazione articolare dell’anca ai test articolari, mentre tutti i test neurologici possono essere negativi rispetto ad un interessamento del nervo alla radice, quindi alla sua uscita dalla colonna vertebrale.

È una sindrome abbastanza facile da diagnosticare e spesso altrettanto facile da curare con le tecniche manuali e l’esercizio fisico.

Il problema spesso nasce nel momento in cui non viene riconosciuta o non si fa una buona valutazione diagnostica differenziale.

L’approccio al paziente in prima seduta è la parte più importante di tutto il percorso terapeutico.

Le giuste domande da porre e l’approfondita ricerca dei dettagli che possono fare la differenza è alla base di un buon esame anamnestico (raccolta delle informazioni del paziente).

Come nel caso di Chiara (nome di fantasia) che da mesi soffre di un dolore che dal gluteo arriva fino alla parte posteriore del ginocchio.

Le è stata diagnosticata una sindrome del piriforme e le sono stati prescritti esercizi di allungamento e mobilizzazione dell’anca.

Sindrome_piriforme_02Dopo qualche settimana il dolore non sembra migliorare e Chiara decide di fare una risonanza magnetica (RM) che mette in evidenza una serie di problematiche relative alla colonna lombare, tra cui discopatie e processi degenerativi sia articolari che dei piatti vertebrali.

Quindi il percorso continua con l’uso di un bustino contenitivo ed esercizi posturali.

Passano altre due settimane e Chiara non migliora.

Quando arriva nel mio studio io le chiedo di descrivermi i sintomi e lei mi racconta che il suo dolore è presente soprattutto quando sta ferma, migliora quando si muove e peggiora decisamente di notte, tanto da farla svegliare.

Queste informazioni rappresentano già dei campanelli d’allarme che mi fanno pensare che non ci sia di fondo un motivo muscolare e/o articolare all’origine del dolore.

Guardando la risonanza e leggendo il referto i miei dubbi si chiariscono perché c’è ben specificata la presenza di problemi ginecologici particolarmente sull’endometrio (tessuto che compone l’utero), due cisti di circa 25 mm sull’ovaio sinistro e presenza di essudato (liquido infiammatorio extravascolare).

Alle mie domande, se avesse il ciclo irregolare e/o doloroso (dismenorrea) e dolori durante i rapporti sessuali (dispareunia) la risposta di Chiara è stata affermativa.

A questo punto i test articolari o muscolari sono superflui, il mio consiglio è quello di andare a farsi visitare dallo/a specialista ginecologo/a, perché l’origine del dolore di Chiara è sicuramente di natura viscerale.

Spesso problemi ginecologici si manifestano con sintomi su altre zone come la zona lombo-sacrale o il bacino e fin qui è facile capire la relazione di vicinanza con gli organi, ma non di rado, per motivi di natura anatomico-funzionale che coinvolgono i nervi, i vasi sanguigni, i muscoli e le fasce, i problemi ginecologici si irradiano sulle anche e sulle ginocchia.

Una volta escluse patologie organiche che necessitano dell’intervento dello specialista, il trattamento manuale spesso è molto efficace in questi casi e deve prevedere, ovviamente, un buon lavoro viscerale insieme a quello articolare, muscolare e fasciale.

La corretta diagnosi differenziale, la valutazione dei sintomi che ci riferiscono i pazienti e la “gestione” delle informazioni che ricaviamo durante l’anamnesi ci permettono sempre di fare il meglio per la loro salute.