Articoli

cefalea feat

Oggi parliamo di cefalea cervicogenica, meglio conosciuta come mal di testa da cervicale.

Cos’è la cefalea cervicogenica?

La cefalea cervicogenica è una sindrome caratterizzata da dolore emicranico cronico che può essere riferito su tutte le strutture ossee e i tessuti molli del cranio e del collo. Spesso si irradia sulle branche trigeminali del viso (1) .

È al terzo posto per incidenza tra le cefalee secondarie. Si stima che ne può soffrire circa il 2.5% della popolazione, con una prevalenza tra i 40 e 50 anni di età e un rapporto donna-uomo di 4:1.

Le condizioni fisiopatologiche e l’origine di tale sindrome è ancora dibattuta, dato che non è chiaro se ciò dipende dalle strutture muscolari, nervose, ossee, articolari e vascolari del collo (o c’è una commistione di cause concomitanti).

Gli studi ci dicono che il 64% circa delle emicranie è accompagnato da dolore cervicale e rigidità muscolare, il 39% riferisce questi sintomi come prodromi (sintomi iniziali), il 31% racconta che permangono anche dopo l’attacco emicranico.

In un altro studio, il 69% dei pazienti ha descritto il dolore come “opprimente”, il 5% “pulsante”, il 17% riferisce senso di pesantezza. Il dolore al collo era unilaterale nel 57% degli intervistati, il 98% dei quali ha riferito che si è verificato dallo stesso lato del mal di testa.

Cause e sintomi

Come in tutte le emicranie spesso si riscontra un alterato atteggiamento della colonna cervicale (e dorsale), alta dolorabilità dei muscoli del collo con presenza di punti molto doloranti al tatto. Nelle fasi avanzate e cronicizzate si confonde o si associa alla cefalea miotensiva (2).

cervicalgia

Essendo coinvolte le strutture del collo, all’origine di queste cefalee può esserci un trauma come per esempio un colpo di frusta, ma queste rappresentano solo una piccola parte.

Il dolore può partire dalla base del collo, dalla zona intermedia o dalle cervicali più alte è si irradia alla base della nuca, nella zona occipitale, all’apice del cranio fino ad arrivare all’occhio.

L’elenco ci descrive meglio la clinica:

  • Dolore unilaterale alla testa o al viso, può occasionalmente essere bilaterale
  • Dolore localizzato alla nuca, alla fronte, attorno all’orecchio o intorno all’occhio
  • Dolore di intensità da moderata a grave
  • Attacchi intermittenti di dolore che può durare da ore a giorni oppure dolore costante con attacchi sovrapposti
  • Il dolore è generalmente profondo e non palpitante, lo può diventare quando gli attacchi si sovrappongono
  • Il dolore alla testa è innescato dal movimento del collo, da posture del collo sostenute o scomode, dalla pressione sulla zona nucale o sulle vertebre più alte; tosse o starnuti possono scatenare dolore
  • I movimenti del collo risultano ridotti o comunque rigidi
  • A volte gli attacchi si associano ai sintomi come nausea, vertigini, fotosensibilità, vista offuscata o lacrimazione

*Modified from Biondi DM: Cervicogenic headache: mechanisms, evaluation,and treatment strategies. J Am Osteopath Assoc. 2000;100(9 Suppl):S7-14

La diagnosi della cefalea cervicogenica

Come per ogni patologia una corretta diagnosi e un’attenta valutazione clinica è importante. I pazienti con cefalea cervicogenica durante la visita manifestano:

  • cefalea 02Alterato atteggiamento del collo e del dorso con limitazione dei movimenti vertebrali.
  • Il mal di testa può essere innescato o riprodotto da movimenti attivi del collo, posizioni passive tenute per qualche secondo soprattutto in estensione o in estensione e rotazione dal lato del dolore.
  • Dolore alla pressione sulle strutture articolari delle cervicali o vicino i nervi occipitali.
  • cefalea trigger pointsAlcuni autori descrivono la presenza dei così detti trigger points (punti grilletto) che si trovano in zona nucale, alla base del collo o attorno alle scapole, questi se premuti irradiano il dolore sulle zone interessate dagli attacchi di cefalea.
  • Non sono presenti segni e sintomi riferibili ad alterazioni neurologiche date dalla compressione delle radici dei nervi cervicali.

Gli esami di diagnostica per immagini (RM, Rx ecc) non confermano la diagnosi di cefalea cervicogenica ma servono ad escludere altre cause.

Gli esami di laboratorio possono essere necessari se c’è il sospetto di artrite reumatoide, lupus, problemi tiroidei ecc, ma che spesso generano altri sintomi associati.

Il trattamento

Il trattamento fisioterapico è considerato il miglior approccio a queste problematiche, e come affermano gli studi, indipendentemente dall’età e sesso del soggetto e dalla cronicità o meno della cefalea, anche nei casi di dolore grave.

Lo scopo naturalmente è quello di ridurre la frequenza degli attacchi e l’intensità del dolore.

cefalea 04Sempre attingendo agli studi scientifici, si appura che il trattamento manuale osteopatico risulta tra i più efficaci, l’approccio sulle articolazioni vertebrali, il lavoro sulle rigidità muscolari il coinvolgimento di più distretti corporei per ristabilire un corretto equilibrio meccanico e posturale ci permette di avere un buon successo sulle cefalee cervicogeniche.

Inoltre inserire degli esercizi propriocettivi e di recupero della mobilità spesso ci dà dei buoni risultati nel mantenimento del beneficio sul lungo periodo.

In supporto al trattamento fisioterapico/osteopatico, soprattutto nei casi cronici, si ricorre all’uso dei farmaci che, a discrezione del medico, vanno dai FANS (antinfiammatori non steroidei), agli antidepressivi, agli antiepilettici, agli analgesici, a volte si associano dei miorilassanti.

Solo raramente si ricorre all’intervento chirurgico, nei casi in cui la situazione articolare vertebrale è talmente compromessa, e naturalmente, quando lo stato di salute del paziente ce lo permette.

Lo scopo di questi articoli è di dare semplici nozioni per aiutare il paziente a comprendere le varie patologie, i loro sintomi e il loro decorso, ciò è importante per potersi orientare e ricorrere alle giuste cure per risolvere al più presto problemi che possono condizionare negativamente la qualità della vita.


(1) Il trigemino è il 5 nervo cranico che parte dal midollo spinale all’altezza delle prime vertebre cervicali e che si irradia con tre branche principali su tutto il viso fornendo innervazione motoria e sensitiva. Particolarmente le fibre sensitive, che quindi trasportano il segnale doloroso, hanno connessione con le radici del plesso nervoso cervicale.
(2) https://andrealostocco.it/cefalea-miotensiva/

Chi di noi almeno una volta nella vita non ha subito una distorsione di caviglia o, più comunemente chiamata, “storta di caviglia”?

Cos’è la distorsione di caviglia?

distorsione di caviglia 01In termine medico si parla di distorsione, che per definizione è una sollecitazione, di solito traumatica, che tende a modificare i normali rapporti articolari con successiva lesione delle strutture legamentose e della capsula che avvolge l’articolazione.

Il movimento che si genera per motivi spesso indiretti (non un colpo diretto, ma successivo ad un movimento anomalo) imprime all’articolazione una sollecitazione non fisiologica.

In ordine di frequenza la distorsione di caviglia è la più comune dopo quella del ginocchio.

Classificazione

Le distorsioni di caviglia si classificano in:

  • 1° grado: le più lievi. Si verifica uno stiramento dei legamenti senza lesioni, con lieve gonfiore, temporanea limitazione delle normali funzioni, dolore passeggero. Può causare nell’immediato instabilità.
  • 2° grado: rottura parziale di uno o più legamenti. Presenti tumefazione, ematoma attorno al malleolo (l’osso sporgente della caviglia) per rottura di alcuni vasi sanguigni. Dolenzia di media entità e instabilità modesta, lieve limitazione funzionale.
  • 3° grado: instabilità severa, rottura completa dei legamenti. Edema massivo con importante ematoma. Seria limitazione funzionale.

Il dolore nella distorsione di caviglia

Il dolore in fase acuta può essere intenso e dura i base al grado di lesione dei legamenti.

Nei casi lievi hanno prognosi benigna, ovvero c’è una completa guarigione con un ritorno precoce alle attività quotidiane.

Nei gradi 2° o 3° se non trattate adeguatamente il ripristino delle normali funzioni può essere lento, il dolore persistente, la limitazione funzionale e la instabilità articolare può ostacolare le normali attività come camminare, predispone ad una artrosi precoce.

Possono essere colpiti tutti i soggetti a tutte le età, ovviamente l’attività fisica predispone a questo tipo di traumi anche se è molto frequente nelle persone che non fanno attività sportiva, quando si scende da un gradino o la “classica” buca sul marciapiede.

radiografiaLa diagnosi

La storia traumatica e la presenza dei segni e sintomi clinici indirizzano nella diagnosi, inoltre le indagini radiologiche ci aiutano nella valutazione del grado di lesione.

È consigliabile fare immediatamente una radiografia per escludere l’interessamento delle strutture ossee.

Una conseguenza molto comune dopo una distorsione di caviglia è la frattura della base del quinto metatarso (l’osso più esterno del piede), spesso subdola non sempre viene riconosciuta subito, avviene per effetto dello stiramento di un tendine che si attacca proprio su quest’osso.

La radiografia ci aiuta ad escludere tale evenienza.

La risonanza magnetica o l’ecografia invece si sono utili per definire una eventuale lesione alle strutture molli come i legamenti e quindi a definire il grado di lesione.

stampelleIl trattamento della distorsione di caviglia

Il trattamento in fase acuta prevede immobilizzazione (con tempi che variano da pochi giorni ad alcune settimane in base al grado di lesione) con l’eventuale uso di tutore, riposo, quindi astensione da carico ed uso di canadesi (stampelle), ghiaccio per ridurre l’edema, l’uso di macchinari come la magnetoterapia per aiutare i tessuti a recuperare dal danno subito.

L’uso della terapia manuale, in fase acuta nei casi lievi, è importante intanto per ridurre l’edema e per evitare le rigidità articolari che sono successive all’immobilità.

Successivamente alla fase acuta si rispettano i tempi di recupero degli eventuali danni ai tessuti molli (3 settimane) o alle ossa (4 settimane) e poi si procede con un programma di recupero funzionale composto da trattamenti per il recupero di tutti i movimenti fisiologici, recupero della forza, controllo e gestione delle eventuali tendinee o legamentose dovute alla immobilità.

tavolette propriocettiveParticolarmente importante è il lavoro sotto carico e con l’uso di tavolette propriocettive che servono a migliorare il controllo dell’articolazione durante tutte le fasi di appoggio nei vari movimenti, inoltre migliora decisamente la stabilità dell’articolazione e quindi evita le recidive che possono essere frequenti dopo un trauma del genere.

La giusta attenzione va posta su quelli che sono gli effetti a distanza che una distorsione di caviglia può generare. La problematica più frequente riguarda gli adattamenti che il corpo fa sulle catene muscolari ascendenti che possono causare infortuni ai muscoli posteriori della coscia, all’articolazione del bacino o della colonna lombare.

È compito del terapista tener coto di tali eventualità e impostare un trattamento che prenda in considerazione questa eventualità con esercizi mirati a migliorare l’elasticità muscolare e una buona mobilità articolare del bacino e della colonna vertebrale.

La patologia dell’impingement femoro-acetabolare (FAI), oggi considerata la causa principale di artrosi secondaria, è stata descritta per la prima volta nel 1992.

L’impingement

Con il termine impingement si definisce una condizione in cui si crea un “conflitto” tra strutture anatomiche a ridosso di un’articolazione, questo può avvenire durante un movimento semplice o forzato.

Inpingement_femoro_acetabolare_01Il FAI si crea per un anomalo contatto tra la base della testa del femore ed il bordo dell’acetabolo.

L’articolazione dell’anca è formata dalla testa del femore che si articola con una cavità dell’osso iliaco del bacino detta acetabolo.

Tra la testa del femore e l’acetabolo si interpone una struttura fibrocartilaginea detta labbro acetabolare.

Due forme principali di FAI sono state descritte:

  • PINCER: il bordo acetabolare è più sporgente. Ciò provoca un conflitto tra la base della testa del femore ed il bordo dell’acetabolo tale da produrre una lesione del labbro acetabolare, calcificazioni, osteoartrite degenerativa. Più comune nelle donne adulte (età media 40anni, rapporto 3:1 con i maschi).
  • CAM: deformità della base della testa del femore che perde la sua forma sferica normale. Essa fisiologicamente si restringe gradualmente verso il collo assumendo la forma di una lampadina, proprio per ridurre il contatto tra i capi ossei. La “sporgenza” che si viene a creare collide con il bordo acetabolare e la cartilagine articolare. Più comune negli uomini giovani (età media 32 anni, rapporto 14:1 con le donne)

Inpingement_femoro_acetabolare_02

Spesso è comune avere entrambe le forme, avremo quindi una condizione di FAI misto.

Una grossa percentuale di pazienti asintomatici, di solito di giovane età, presentano i segni radiologici di un FAI, che si può manifestare in età adulta, non manifestarsi mai, o esordire direttamente con i sintomi e i segni di degenerazione articolare in età adulta.

I pazienti con FAI sintomatico presentano dolore all’anca o all’inguine che esordisce in maniera subdola (raramente acuta), aggravato dall’attività fisica o da funzioni quotidiane (mettersi le scarpe o i calzini) che prevedono una forzata flessione della coscia sul tronco, questo movimento risulterà il più doloroso insieme alle rotazioni del femore verso l’interno.

Nel tempo si verifica una netta riduzione dell’articolarità.

Altre situazioni che scatenano il dolore sono il rialzarsi dopo essere stati seduti a lungo, così come salire le scale o camminare in salita.

Scrosci articolari sono udibili se sono presenti lesioni al labbro, calcificazioni o degenerazioni cartilaginee.

Inpingement_femoro_acetabolare_03Le lesioni a carico del labbro acetabolare sono molto frequenti nei danzatori, nei calciatori, nei tennisti, in chi pratica arti marziali e nei golfisti a causa della ripetitività del gesto atletico. La fascia di età media in cui si presenta tale lesione è di circa 40 anni.

Esiste una condizione di impingement funzionale nella quale non risultano malformazioni ossee, né della testa del femore né dell’acetabolo.

In questo caso durante il movimento di flessione estrema (la gamba che si avvicina al tronco) il femore che dovrebbe scivolare leggermente indietro non compie tale movimento e si crea un conflitto anteriore tra il femore stesso, la capsula articolare ed il bordo dell’articolazione.

Anche in questo caso ci troviamo di fronte a pazienti giovani di solito corridori o danzatori.

Lo squilibrio muscolare, in particolare la perdita di forza del medio gluteo, non riesce a proteggere l’articolazione da eventuali disfunzioni che possono generare un conflitto articolare.

È importante riconoscere precocemente tali disfunzioni per evitare problemi articolari degenerativi.

L’esame clinico e funzionale in un FAI prevede:

  • Valutazione della completa articolarità dell’anca.
  • Valutazione dell’articolarità del ginocchio, del bacino e della colonna per escludere patologie concomitanti.
  • Valutazione della deambulazione.
  • Valutazione della forza muscolare selettiva per ogni muscolo o di gruppi muscolari sinergici.

Specifici segni e test ci permettono di accertare la presenza o meno del FAI:

  • Segno di Trendelenburg
  • Faber test
  • Faddir test (anteriori hip impingement test)
  • Posterior impingement test

La diagnosi e il trattamento

La diagnosi si avvale di esami diagnostici standard, la RX (con immagini assiali oblique parallele al collo femorale) è utile per le deformazioni ossee, la RM  per i danni alle strutture molli come le lesioni del labbro acetabolare.

Il trattamento conservativo, soprattutto nei pazienti giovani, è la prima cosa da fare nei casi di FAI.

Il supporto con farmaci antinfiammatori può essere utile nei periodi di acuzie del dolore.

La terapia manuale è utilissima per ridurre tutte le tensioni tessutali presenti ed assicurare una corretta mobilità articolare proprio per evitare il conflitto. Inoltre normalizza tutte le disfunzioni che alterano la posizione reciproca dei capi articolari.

Si procede con una serie di esercizi che mirano ad un corretto equilibrio muscolare e alla stabilità del core (tronco), del bacino e dell’anca, associando stretching dei gruppi muscolari troppo forti e accorciati.

È fondamentale una corretta attivazione dei glutei che ci permette di ridurre il carico sul labbro acetabolare e ridurre l’impingement.

I pazienti con FAI di solito hanno dei movimenti ben specifici che creano dolore, è utile quindi consigliare la giusta attività fisica che riduca il più possibile la possibilità di ricreare il movimento che genera l’impingement.

La chirurgia

Inpingement_femoro_acetabolare_04Se il trattamento conservativo non da buoni risultati il trattamento chirurgico è consigliabile.

Questo ha lo scopo di ripristinare la normale anatomia dell’articolazione, correggere le eventuali lesioni del labbro ed eliminare le calcificazioni.

Prevede di solito un accesso artroscopico.

Il trattamento riabilitativo post-chirurgico deve essere mirato e specifico, possibilmente in prima battuta concordato con il chirurgo per stabilire i tempi di recupero in base alla tipologia di intervento e definire i tempi per ripristinare il carico articolare.

 


Vi invito alla lettura di un altro articolo, nel quale vi illustro quali sono gli esercizi da seguire in autonomia utili sia per la prevenzione sia per il trattamento delle problematiche di anca.

La cisti poplitea o cisti di Baker è un rigonfiamento, si presenta come una massa, nella parte posteriore o postero-mediale del ginocchio che può avere varie dimensioni.

Il liquido (edema) in esubero che si forma nell’articolazione del ginocchio penetra attraverso i piani muscolari posteriori (di solito tra  i muscoli gastrocnemio mediale e semimembranoso) del ginocchio senza poter rientrare, creando una sacca di raccolta del liquido stesso che forma la cisti.

CISTI_BAKER_01All’interno di ogni articolazione le due ossa che vengono a contatto (capi articolari), sono ricoperte di cartilagine che serve a salvaguardare la struttura dell’osso diminuendo l’attrito e migliora il movimento reciproco.

La cartilagine non è raggiunta da vasi sanguigni a viene nutrita grazie alla presenza di un velo che la ricopre chiamato membrana sinoviale (bagnata appunto dal liquido sinoviale).

Questa oltre ad avere capacità nutritive diminuisce ulteriormente l’attrito lubrificando l’articolazione. La membrana sinoviale può essere interessata da problemi infiammatori (intra-articolari e non) e per reazione aumenta la secrezione di liquido sinoviale creando un edema che è causa del gonfiore.

La cisti di Baker non è sintomatica (se le dimensioni non sono importanti), il paziente riferisce solo la presenza di una massa soprattutto quando piega molto il ginocchio.

Se le dimensioni dovessero essere eccessive si può avvertire un lieve dolore che si irradia al polpaccio. Spesso i pazienti si rivolgono allo specialista o al fisioterapista non per il dolore ma perché spaventai dalla presenza della massa.

L’aumento del liquido all’interno dell’articolazione è sempre causato da patologie intrarticolari.

CISTI_BAKER_02La condizione che più frequentemente si associa alla presenza di cisti poplitee è la lesione dei menischi, poi abbiamo la rottura del legamento crociato anteriore, ma altre condizioni patologiche possono giustificarne la presenza come le patologie reumatiche, infezioni, patologie sistemiche (che coinvolgono più sistemi dell’organismo) e non per ultima l’artrosi.

La presenza di cisti di Baker aumenta con l’aumentare dell’età proprio perché è maggiore l’incidenza di problematiche degenerative articolari. L’assottigliamento della capsula articolare, ovvero il manicotto legamentoso che circonda l’articolazione, con l’età tende ad assottigliarsi e questi rende più frequente la formazione della cisti.

Raramente la citi si rompe generando un dolore acuto nella zona postero mediale del ginocchio o al polpaccio per effetto della distensione dei tessuti sottocutanei data dalla presenza del liquido fuoriuscito. In questo caso la diagnosi differenziale con una eventuale trombo-flebite è necessaria (consigliare un eco-doppler).

CISTI_BAKER_03L’esame da consigliare quando abbiamo la presenza di una cisti di Baker è la risonanza magnetica, in questo modo abbiamo la possibilità di capire quale patologia intrarticolare possa essere la causa, quantificare la grandezza della cisti e soprattutto fare una corretta diagnosi differenziale con problemi quali la borsite del semimembranoso, cisti meniscali, masse solide di origine tumorale.

Anche l’esame ecografico è consigliabile ma si limita a definire l’entità della cisti e non ci dà informazioni relative allo stato dell’articolazione.

La cisti di Baker può regredire spontaneamente. Non esiste un trattamento specifico per questa problematica.

Il trattamento conservativo è possibile attraverso tecniche manuali volte a migliorare le tensioni o i sovraccarichi muscolari e quindi la mobilità articolare, favorire il drenaggio dei liquidi e del sangue verso il tronco, ridurre l’impatto delle eventuali patologie intra-articolari.

In alternativa il chirurgo può optare per l’aspirazione del liquido all’interno della cisti o per l’intervento se la causa è data da una patologia severa dell’articolazione.