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La patologia dell’impingement femoro-acetabolare (FAI), oggi considerata la causa principale di artrosi secondaria, è stata descritta per la prima volta nel 1992.

L’impingement

Con il termine impingement si definisce una condizione in cui si crea un “conflitto” tra strutture anatomiche a ridosso di un’articolazione, questo può avvenire durante un movimento semplice o forzato.

Inpingement_femoro_acetabolare_01Il FAI si crea per un anomalo contatto tra la base della testa del femore ed il bordo dell’acetabolo.

L’articolazione dell’anca è formata dalla testa del femore che si articola con una cavità dell’osso iliaco del bacino detta acetabolo.

Tra la testa del femore e l’acetabolo si interpone una struttura fibrocartilaginea detta labbro acetabolare.

Due forme principali di FAI sono state descritte:

  • PINCER: il bordo acetabolare è più sporgente. Ciò provoca un conflitto tra la base della testa del femore ed il bordo dell’acetabolo tale da produrre una lesione del labbro acetabolare, calcificazioni, osteoartrite degenerativa. Più comune nelle donne adulte (età media 40anni, rapporto 3:1 con i maschi).
  • CAM: deformità della base della testa del femore che perde la sua forma sferica normale. Essa fisiologicamente si restringe gradualmente verso il collo assumendo la forma di una lampadina, proprio per ridurre il contatto tra i capi ossei. La “sporgenza” che si viene a creare collide con il bordo acetabolare e la cartilagine articolare. Più comune negli uomini giovani (età media 32 anni, rapporto 14:1 con le donne)

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Spesso è comune avere entrambe le forme, avremo quindi una condizione di FAI misto.

Una grossa percentuale di pazienti asintomatici, di solito di giovane età, presentano i segni radiologici di un FAI, che si può manifestare in età adulta, non manifestarsi mai, o esordire direttamente con i sintomi e i segni di degenerazione articolare in età adulta.

I pazienti con FAI sintomatico presentano dolore all’anca o all’inguine che esordisce in maniera subdola (raramente acuta), aggravato dall’attività fisica o da funzioni quotidiane (mettersi le scarpe o i calzini) che prevedono una forzata flessione della coscia sul tronco, questo movimento risulterà il più doloroso insieme alle rotazioni del femore verso l’interno.

Nel tempo si verifica una netta riduzione dell’articolarità.

Altre situazioni che scatenano il dolore sono il rialzarsi dopo essere stati seduti a lungo, così come salire le scale o camminare in salita.

Scrosci articolari sono udibili se sono presenti lesioni al labbro, calcificazioni o degenerazioni cartilaginee.

Inpingement_femoro_acetabolare_03Le lesioni a carico del labbro acetabolare sono molto frequenti nei danzatori, nei calciatori, nei tennisti, in chi pratica arti marziali e nei golfisti a causa della ripetitività del gesto atletico. La fascia di età media in cui si presenta tale lesione è di circa 40 anni.

Esiste una condizione di impingement funzionale nella quale non risultano malformazioni ossee, né della testa del femore né dell’acetabolo.

In questo caso durante il movimento di flessione estrema (la gamba che si avvicina al tronco) il femore che dovrebbe scivolare leggermente indietro non compie tale movimento e si crea un conflitto anteriore tra il femore stesso, la capsula articolare ed il bordo dell’articolazione.

Anche in questo caso ci troviamo di fronte a pazienti giovani di solito corridori o danzatori.

Lo squilibrio muscolare, in particolare la perdita di forza del medio gluteo, non riesce a proteggere l’articolazione da eventuali disfunzioni che possono generare un conflitto articolare.

È importante riconoscere precocemente tali disfunzioni per evitare problemi articolari degenerativi.

L’esame clinico e funzionale in un FAI prevede:

  • Valutazione della completa articolarità dell’anca.
  • Valutazione dell’articolarità del ginocchio, del bacino e della colonna per escludere patologie concomitanti.
  • Valutazione della deambulazione.
  • Valutazione della forza muscolare selettiva per ogni muscolo o di gruppi muscolari sinergici.

Specifici segni e test ci permettono di accertare la presenza o meno del FAI:

  • Segno di Trendelenburg
  • Faber test
  • Faddir test (anteriori hip impingement test)
  • Posterior impingement test

La diagnosi e il trattamento

La diagnosi si avvale di esami diagnostici standard, la RX (con immagini assiali oblique parallele al collo femorale) è utile per le deformazioni ossee, la RM  per i danni alle strutture molli come le lesioni del labbro acetabolare.

Il trattamento conservativo, soprattutto nei pazienti giovani, è la prima cosa da fare nei casi di FAI.

Il supporto con farmaci antinfiammatori può essere utile nei periodi di acuzie del dolore.

La terapia manuale è utilissima per ridurre tutte le tensioni tessutali presenti ed assicurare una corretta mobilità articolare proprio per evitare il conflitto. Inoltre normalizza tutte le disfunzioni che alterano la posizione reciproca dei capi articolari.

Si procede con una serie di esercizi che mirano ad un corretto equilibrio muscolare e alla stabilità del core (tronco), del bacino e dell’anca, associando stretching dei gruppi muscolari troppo forti e accorciati.

È fondamentale una corretta attivazione dei glutei che ci permette di ridurre il carico sul labbro acetabolare e ridurre l’impingement.

I pazienti con FAI di solito hanno dei movimenti ben specifici che creano dolore, è utile quindi consigliare la giusta attività fisica che riduca il più possibile la possibilità di ricreare il movimento che genera l’impingement.

La chirurgia

Inpingement_femoro_acetabolare_04Se il trattamento conservativo non da buoni risultati il trattamento chirurgico è consigliabile.

Questo ha lo scopo di ripristinare la normale anatomia dell’articolazione, correggere le eventuali lesioni del labbro ed eliminare le calcificazioni.

Prevede di solito un accesso artroscopico.

Il trattamento riabilitativo post-chirurgico deve essere mirato e specifico, possibilmente in prima battuta concordato con il chirurgo per stabilire i tempi di recupero in base alla tipologia di intervento e definire i tempi per ripristinare il carico articolare.

La cisti poplitea o cisti di Baker è un rigonfiamento, si presenta come una massa, nella parte posteriore o postero-mediale del ginocchio che può avere varie dimensioni.

Il liquido (edema) in esubero che si forma nell’articolazione del ginocchio penetra attraverso i piani muscolari posteriori (di solito tra  i muscoli gastrocnemio mediale e semimembranoso) del ginocchio senza poter rientrare, creando una sacca di raccolta del liquido stesso che forma la cisti.

CISTI_BAKER_01All’interno di ogni articolazione le due ossa che vengono a contatto (capi articolari), sono ricoperte di cartilagine che serve a salvaguardare la struttura dell’osso diminuendo l’attrito e migliora il movimento reciproco.

La cartilagine non è raggiunta da vasi sanguigni a viene nutrita grazie alla presenza di un velo che la ricopre chiamato membrana sinoviale (bagnata appunto dal liquido sinoviale).

Questa oltre ad avere capacità nutritive diminuisce ulteriormente l’attrito lubrificando l’articolazione. La membrana sinoviale può essere interessata da problemi infiammatori (intra-articolari e non) e per reazione aumenta la secrezione di liquido sinoviale creando un edema che è causa del gonfiore.

La cisti di Baker non è sintomatica (se le dimensioni non sono importanti), il paziente riferisce solo la presenza di una massa soprattutto quando piega molto il ginocchio.

Se le dimensioni dovessero essere eccessive si può avvertire un lieve dolore che si irradia al polpaccio. Spesso i pazienti si rivolgono allo specialista o al fisioterapista non per il dolore ma perché spaventai dalla presenza della massa.

L’aumento del liquido all’interno dell’articolazione è sempre causato da patologie intrarticolari.

CISTI_BAKER_02La condizione che più frequentemente si associa alla presenza di cisti poplitee è la lesione dei menischi, poi abbiamo la rottura del legamento crociato anteriore, ma altre condizioni patologiche possono giustificarne la presenza come le patologie reumatiche, infezioni, patologie sistemiche (che coinvolgono più sistemi dell’organismo) e non per ultima l’artrosi.

La presenza di cisti di Baker aumenta con l’aumentare dell’età proprio perché è maggiore l’incidenza di problematiche degenerative articolari. L’assottigliamento della capsula articolare, ovvero il manicotto legamentoso che circonda l’articolazione, con l’età tende ad assottigliarsi e questi rende più frequente la formazione della cisti.

Raramente la citi si rompe generando un dolore acuto nella zona postero mediale del ginocchio o al polpaccio per effetto della distensione dei tessuti sottocutanei data dalla presenza del liquido fuoriuscito. In questo caso la diagnosi differenziale con una eventuale trombo-flebite è necessaria (consigliare un eco-doppler).

CISTI_BAKER_03L’esame da consigliare quando abbiamo la presenza di una cisti di Baker è la risonanza magnetica, in questo modo abbiamo la possibilità di capire quale patologia intrarticolare possa essere la causa, quantificare la grandezza della cisti e soprattutto fare una corretta diagnosi differenziale con problemi quali la borsite del semimembranoso, cisti meniscali, masse solide di origine tumorale.

Anche l’esame ecografico è consigliabile ma si limita a definire l’entità della cisti e non ci dà informazioni relative allo stato dell’articolazione.

La cisti di Baker può regredire spontaneamente. Non esiste un trattamento specifico per questa problematica.

Il trattamento conservativo è possibile attraverso tecniche manuali volte a migliorare le tensioni o i sovraccarichi muscolari e quindi la mobilità articolare, favorire il drenaggio dei liquidi e del sangue verso il tronco, ridurre l’impatto delle eventuali patologie intra-articolari.

In alternativa il chirurgo può optare per l’aspirazione del liquido all’interno della cisti o per l’intervento se la causa è data da una patologia severa dell’articolazione.