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sindrome del piriforme 01In questo articolo leggiamo quanto sia importante una diagnosi corretta nel diagnosticare la sindrome del piriforme.

Che cos’è la sindrome del Piriforme?

È una condizione dolorosa di tipo neuromuscolare caratterizzata da dolore al gluteo e alla parte posteriore della coscia, dato dalla compressione del nervo sciatico nel suo passaggio dietro al muscolo piriforme che si trova in profondità nel gluteo.

La sintomatologia

La sintomatologia è a carico del nervo sciatico ma l’origine del problema non è da imputare alla colonna lombare o all’osso sacro, si caratterizza appunto per una sciatica così detta “tronca” perché parte dal gluteo ma non scende oltre il ginocchio.

Colpisce di solito nella 4-5 decade di vita, più comune nelle donne.

Diagnosticare la sindrome del piriforme

Se palpata la zona glutea interessata è dolente con dolore locale o irradiato.

Spesso non è riconosciuta o diagnosticata in modo corretto, si stima che circa il 6% dei pazienti a cui è diagnosticata una lombosciatalgia in realtà soffrono di sindrome del piriforme, oppure a volte alcune condizioni patologiche possono mimarne la sintomatologia[1].

sindrome del piriforme 02Ritardare la diagnosi comporta problemi cronici a carico del nervo o delle strutture articolari e muscolari coinvolte.

E’ fondamentale individuare dai segni clinici tale problema e differenziarlo da patologie che colpiscono la radice del nervo all’uscita dalle vertebre lombari, attraverso specifici test è possibile fare una diagnosi differenziale adeguata.

Inoltre alcune problematiche dell’anca possono mimare tale disturbo, e anche qui è fondamentale l’interpretazione dei segni clinici eventualmente supportati dalle indagini radiografiche.

Altre patologie che dobbiamo escludere sono la sacroileite (infiammazione dell’articolazione tra osso sacro e bacino), infiammazioni acute della zona lombare, problemi meccanici a carico delle articolazioni del bacino.

L’uso della diagnostica per immagini è utile solo per fare diagnosi per esclusione perché non c’è nessun segno specifico evidente dalle RX o dalla risonanza che evidenziano una sindrome del piriforme.

Esiste una forma primaria che è causata da anomalie anatomiche a carico del muscolo piriforme o dello sciatico nel suo passaggio nel gluteo.

La forma secondaria invece è conseguente a traumi (caduta sul sedere), microtraumi ripetuti, masse occupanti spazio, o ischemia locale.

Queste cause possono provocare infiammazione dei tessuti, compressione diretta del nervo e carenza della normale vascolarizzazione.

Tra i microtraumi includiamo il sovraccarico funzionale dato per esempio da attività lavorative o sportive che coinvolgono la zona in maniera specifica o creano compensi anomali sul bacino o sull’anca.

sindrome del piriforme 03Sintomi e segni:

  • Dolore se si sta seduti per più di 15/20 minuti
  • Dolore irradiato dal gluteo al ginocchio che si può accompagnare a formicolio o sensazione di scosse elettriche
  • Dolore alla deambulazione (che spesso passa al riposo)
  • Dolore nel rialzarsi dalla sedia
  • Dolore che si può irradiare all’inguine
  • Possibile dolore quando aumenta la pressione addominale (colpo di tosse, starnuto o durante la defecazione)
  • Sensazione di stanchezza muscolare
  • Difficoltà a portare la punta del piede verso l’interno, anca ruotata esternamente quando si sta sdraiati
  • Tensione sulla zona del bacino dal lato del dolore
  • Lieve diminuzione del tono dei muscoli glutei

La diagnosi precoce e quindi il trattamento riduce immediatamente la sintomatologia e nel 79% dei casi si scongiura il ricorso ai farmaci.

Il trattamento

sindrome del piriforme 04Il trattamento manuale e l’esercizio terapeutico sono ottimali come interventi conservativi nell’immediato.

Con il primo, si riduce l’alterazione meccanica a carico delle articolazioni del bacino e dell’anca, si interviene sui muscoli ripristinandone la normale elasticità, si recupera la corretta vascolarizzazione sulla zona e si interviene con delle tecniche specifiche per ridurre l’intrappolamento del nervo.

L’esercizio terapeutico è utile per recuperare il fisiologico tono muscolare e mantiene una corretta mobilità dei distretti anatomici.

Come mantenimento a volte è necessario un percorso di rieducazione posturale spalmato sul lungo periodo (soprattutto per le situazioni croniche) per evitare le ricadute e per avere un effetto duraturo nel tempo.

I pazienti che sono resistenti ai trattamenti devono essere indirizzati al medico specialista per eventuali trattamenti infiltrativi di solito a base di steroidi o lidocaina (antinfiammatori e analgesici).

Il trattamento chirurgico di decompressione è raro ed è previsto per esempio nelle forme secondarie in cui è presente una massa che è la causa della compressione.

 

[1] https://andrealostocco.it/lo-strano-caso-della-sindrome-del-piriforme-e-limportanza-della-diagnosi-differenziale

Chi di noi almeno una volta nella vita non ha subito una distorsione di caviglia o, più comunemente chiamata, “storta di caviglia”?

Cos’è la distorsione di caviglia?

distorsione di caviglia 01In termine medico si parla di distorsione, che per definizione è una sollecitazione, di solito traumatica, che tende a modificare i normali rapporti articolari con successiva lesione delle strutture legamentose e della capsula che avvolge l’articolazione.

Il movimento che si genera per motivi spesso indiretti (non un colpo diretto, ma successivo ad un movimento anomalo) imprime all’articolazione una sollecitazione non fisiologica.

In ordine di frequenza la distorsione di caviglia è la più comune dopo quella del ginocchio.

Classificazione

Le distorsioni di caviglia si classificano in:

  • 1° grado: le più lievi. Si verifica uno stiramento dei legamenti senza lesioni, con lieve gonfiore, temporanea limitazione delle normali funzioni, dolore passeggero. Può causare nell’immediato instabilità.
  • 2° grado: rottura parziale di uno o più legamenti. Presenti tumefazione, ematoma attorno al malleolo (l’osso sporgente della caviglia) per rottura di alcuni vasi sanguigni. Dolenzia di media entità e instabilità modesta, lieve limitazione funzionale.
  • 3° grado: instabilità severa, rottura completa dei legamenti. Edema massivo con importante ematoma. Seria limitazione funzionale.

Il dolore nella distorsione di caviglia

Il dolore in fase acuta può essere intenso e dura i base al grado di lesione dei legamenti.

Nei casi lievi hanno prognosi benigna, ovvero c’è una completa guarigione con un ritorno precoce alle attività quotidiane.

Nei gradi 2° o 3° se non trattate adeguatamente il ripristino delle normali funzioni può essere lento, il dolore persistente, la limitazione funzionale e la instabilità articolare può ostacolare le normali attività come camminare, predispone ad una artrosi precoce.

Possono essere colpiti tutti i soggetti a tutte le età, ovviamente l’attività fisica predispone a questo tipo di traumi anche se è molto frequente nelle persone che non fanno attività sportiva, quando si scende da un gradino o la “classica” buca sul marciapiede.

radiografiaLa diagnosi

La storia traumatica e la presenza dei segni e sintomi clinici indirizzano nella diagnosi, inoltre le indagini radiologiche ci aiutano nella valutazione del grado di lesione.

È consigliabile fare immediatamente una radiografia per escludere l’interessamento delle strutture ossee.

Una conseguenza molto comune dopo una distorsione di caviglia è la frattura della base del quinto metatarso (l’osso più esterno del piede), spesso subdola non sempre viene riconosciuta subito, avviene per effetto dello stiramento di un tendine che si attacca proprio su quest’osso.

La radiografia ci aiuta ad escludere tale evenienza.

La risonanza magnetica o l’ecografia invece si sono utili per definire una eventuale lesione alle strutture molli come i legamenti e quindi a definire il grado di lesione.

stampelleIl trattamento della distorsione di caviglia

Il trattamento in fase acuta prevede immobilizzazione (con tempi che variano da pochi giorni ad alcune settimane in base al grado di lesione) con l’eventuale uso di tutore, riposo, quindi astensione da carico ed uso di canadesi (stampelle), ghiaccio per ridurre l’edema, l’uso di macchinari come la magnetoterapia per aiutare i tessuti a recuperare dal danno subito.

L’uso della terapia manuale, in fase acuta nei casi lievi, è importante intanto per ridurre l’edema e per evitare le rigidità articolari che sono successive all’immobilità.

Successivamente alla fase acuta si rispettano i tempi di recupero degli eventuali danni ai tessuti molli (3 settimane) o alle ossa (4 settimane) e poi si procede con un programma di recupero funzionale composto da trattamenti per il recupero di tutti i movimenti fisiologici, recupero della forza, controllo e gestione delle eventuali tendinee o legamentose dovute alla immobilità.

tavolette propriocettiveParticolarmente importante è il lavoro sotto carico e con l’uso di tavolette propriocettive che servono a migliorare il controllo dell’articolazione durante tutte le fasi di appoggio nei vari movimenti, inoltre migliora decisamente la stabilità dell’articolazione e quindi evita le recidive che possono essere frequenti dopo un trauma del genere.

La giusta attenzione va posta su quelli che sono gli effetti a distanza che una distorsione di caviglia può generare. La problematica più frequente riguarda gli adattamenti che il corpo fa sulle catene muscolari ascendenti che possono causare infortuni ai muscoli posteriori della coscia, all’articolazione del bacino o della colonna lombare.

È compito del terapista tener coto di tali eventualità e impostare un trattamento che prenda in considerazione questa eventualità con esercizi mirati a migliorare l’elasticità muscolare e una buona mobilità articolare del bacino e della colonna vertebrale.

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Come migliorare la tua salute in pochi minuti al giorno

Sempre più spesso mi capita nella mia pratica quotidiana di consigliare ai pazienti una serie di esercizi da fare a casa. Spesso la difficoltà del paziente è ricordarne la sequenza o la giusta esecuzione.

Questo compendio ha proprio lo scopo di fornire ai pazienti o a tutti quelli che ne vogliano usufruire una piccola guida con dei facili esercizi da eseguire ovunque e che, se fatti spesso e con continuità, miglioreranno sicuramente lo stato di salute della colonna vertebrale e dell’apparato muscolo-scheletrico tutto.

 

  1. RISCALDAMENTO

Si inizia sempre con qualche minuto di respirazione profonda e lenta in posizione per esempio seduti a terra con le gambe a rana.

 

 

 

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Si continua eseguendo dei piccoli movimenti della colonna e degli arti per riattivare la circolazione periferica e i movimenti muscolari e articolari.

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  1. MUCCA E GATTO

Migliora la mobilità della colonna lombare, dorsale, delle spalle e del collo.

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  1. POSIZIONE DEL BAMBINO

Si allungano i muscoli della colonna, i glutei e i muscoli posteriori delle cosce.

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  1. MUCCA E GATTO IN PIEDI

Si ripete lo stesso movimento fatto in precedenza ma questa volta in piedi assicurando un buon appoggio plantare.

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  1. FLESSIONE IN AVANTI

Oltre all’allungamento della colonna questo esercizio favorisce una buona elasticità dei muscoli delle gambe.

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  1. APERTURA DEL PETTO

Si esegue aprendo bene il petto e spingendo le spalle contro la parete ogni volta che si inspira, quando si espira ci si rilassa.

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  1. PONTE

Dalla posizione supina a gambe flesse si contraggono i glutei e si tira su il bacino (se si tende a chiudere troppo le gambe si mette un cuscino tra le ginocchia). È un ottimo esercizio per stabilizzare i muscoli del bacino e della lombare oltre che tonificare i glutei.

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  1. PONTE CON SOLLEVAMENTO DELLA GAMBA

Per aumentare l’efficacia dell’esercizio a ponte si flette l’anca sollevando la gamba estesa o a ginocchio flesso.

 

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  1. ROTAZIONI DEL BUSTO IN QUADRUPEDICA

Ottimo esercizio per un buon equilibrio tra stabilità e mobilità del busto

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  1. CANE E UCCELLO

Si parte dalla posizione quadrupedica e si estende gamba e braccio alternati. Questo esercizio migliora la stabilità del busto e la percezione corporea del movimento.

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  1. ROTAZIONE DEL BUSTO

Migliora la mobilità del busto e delle spalle, allunga i muscoli glutei

 

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  1. POSIZIONE DEL PINGUINO

Migliora la stabilità dei muscoli posturali della colonna, migliora la flessibilità del quadricipite e la mobilità dell’anca.

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  1. POSIZIONE A GAMBE INCROCIATE CON ALLUNGAMENTO ASSIALE

In questa posizione si deve tenere un libro in equilibrio sulla testa, questo favorisce un allungamento della colonna in senso assiale costringendo i muscoli posturali a stabilizzare correttamente le vertebre.

È utile usare una respirazione lenta e lunga.

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Ogni esercizio va eseguito senza dolore (è utile invece una leggera sensazione di allungamento) in base alle proprie capacità articolari e muscolari.

Il numero di ripetizioni va in base alla propria resistenza è può essere aumentata gradualmente.

Si inizia con serie da 10 o 15 ripetute, mentre gli esercizi di allungamento prevedono una tenuta di ameno 30 secondi.

Sono esercizi che possono essere ripetuti tutti i giorni, in alternativa è utile eseguirli almeno tre volte a settimana.

Per qualsiasi problema contattatemi o rivolgetevi al vostro fisioterapista di fiducia.


RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

  • Exercises For Bad Posture, Everything You Need To Improve Posture In Just A Few Minutes per Day – A. Johnson – (2019)
  • Yoga as Theapeutic exercise – B. K. S. Iyengar, L. Hartman
  • The Essential Lower Back Pain Exercise Guide, Treat Low Back Pain at Home in Just Twenty-One Days – M. Sutherland – (2020)

mal di schiena 01In questo articolo vorrei riportare un editoriale redatto a fine 2019 sul British Journal of Sport Medicine[1] in cui vengono descritte le dieci cose che sia i pazienti sia gli operatori sanitari devono conoscere sul mal di schiena (o lombalgia) e quali sono i falsi miti a riguardo.

Mal di schiena e lombalgia

La lombalgia sappiamo bene essere la principale causa di disabilità e di assenteismo dal lavoro in tutto il mondo, ed è il motivo per cui i pazienti si rivolgono alle cure mediche, a volte costose ed inefficaci.

Spesso le false convinzioni, rafforzate dalla cattiva informazione da parte degli organi di informazione e degli stessi operatori sanitari creano confusione per il paziente, inoltre spesso non sono supportate da prove scientifiche.

Questo elenco ne è un esempio:

  1. La lombalgia è una grave condizione patologica.
  2. Lombalgia diventa persistente e degenera nel corso della vita.
  3. La lombalgia persistente è sempre legata a un danno dei tessuti.
  4. Gli esami radiologici (Rx, TAC o risonanza magnetica) sono sempre necessari per trovare la causa.
  5. Il dolore legato all’esercizio fisico o al movimento è sempre un segnale che si sta compiendo un gesto sbagliato per la colonna vertebrale e bisogna interrompere l’attività.
  6. La lombalgia è causata da una cattiva postura se stiamo seduti, in piedi o sdraiati.
  7. La lombalgia è causata da una debolezza dei muscoli del tronco.
  8. Il carico ripetuto sulla colonna provoca danni o usura alla struttura.
  9. Le riacutizzazioni sono il segno di un danno ai tessuti e richiedono riposo.
  10. L’assunzione di farmaci o l’intervento chirurgico sono necessari ed efficaci per il trattamento della lombalgia.

Pensare positivo!

mal di schiena 02Le false convinzioni, i consigli sbagliati, i comportamenti non corretti o i rimedi inutili contribuiscono a alimentare nel paziente la paura, l’atteggiamento negativo e pessimista rispetto alla sua condizione di dolore e disabilità.

Perderà fiducia nella possibilità di recuperare una buona qualità di vita e le normali funzioni quotidiane, compromettendo l’equilibrio psichico e favorendo stress, ansia e depressione.

Un atteggiamento positivo rispetto alla patologia sia associa a livelli più bassi di dolore e ad una migliore gestione della patologia stessa.

Cosa sappiamo del mal di schiena?

Vediamo allora quali sono, secondo l’autore della pubblicazione, le dieci cose utili da sapere sulla lombalgia, sostenuti dalle evidenze scientifiche:

  1. La lombalgia non è una patologia grave e irreversibile, nè una situazione che degenera in una disabilità permanente. La lombalgia persistente può essere disabilitante ma raramente è pericolosa per la vita e difficilmente si finisce “in sedia a rotelle”.
  2. La maggior parte delle lombalgie migliora e non è detto che peggiora con l’età. Anche se si è convinti che la tarda età sia una causa predisponente la lombalgia, non ci sono dati scientifici che supportano tale tesi.
  3. La causa non è data da danni ai tessuti ma spesso da una mentalità negativa, dalla paura e da false aspettative. Quando si subisce un danno ai tessuti di solito la guarigione avviene nell’arco di tre mesi, molte lombalgie persistono oltre questo tempo quindi ci saranno altri fattori che contribuiscono quali stress, tensione, affaticamento, inattività, o attività non abituali. Molte lombalgie iniziano con il movimento e senza lesioni.
  4. Le indagini radiografiche non sono determinanti per una corretta prognosi e non migliorano i risultati clinici.
  5. L’esercizio fisico e il movimento sono utili ad un buon recupero e sono salutari per la colonna vertebrale.mal di schiena 03
  6. La postura non è un elemento determinante per l’insorgenza della lombalgia o per la sua persistenza.
  7. La debolezza dei muscoli del tronco non causa la lombalgia, a volte è l’eccessiva tensione di tali muscoli a provocarla, è necessario quindi un giusto equilibrio tra forza ed elasticità.
  8. Il carico ripetuto (nei limiti delle capacità fisiologiche) e il movimento aiutano a creare una giusta risposta della struttura ai sovraccarichi.
  9. Le riacutizzazioni del dolore sono correlate ai cambiamenti di attività, a stress e ai cambiamenti dell’umore piuttosto che ai danni ai tessuti. La gestione corretta della lombalgia prevede soprattutto un’educazione del paziente ai giusti comportamenti quotidiani, corrette attività sociali, sane abitudini e una corretta condotta.
  10. mal di schiena 04Infiltrazioni, chirurgia e uso di farmaci pesanti come gli oppiacei non sono efficaci sul lungo periodo come trattamento della lombalgia persistente. Inoltre non sono esenti da rischi o da effetti indesiderati.

La corretta informazione

Questo articolo ha come scopo quello di informare correttamente i pazienti che hanno a che fare con il problema del mal di schiena affinché sappiano gestire al meglio lo stato patologico e la fase di recupero.

Affidarsi ai giusti professionisti è la cosa migliore ma bisogna farlo con la consapevolezza che le informazioni che si ricevono siano corrette e supportate da conoscenze concrete e scientificamente riconosciute.

Il compito del fisioterapista è tranquillizzare il paziente affinché sappia gestire il suo stato patologico senza alimentare ansie o paure infondate e poco utili al processo di guarigione.

 

Articolo presente anche su: APA Institute.it


[1] O’Sullivan PB, Caneiro J, O’Sullivan K, et al – Back to basics: 10 facts every person should know about back pain – British Journal of Sports Medicine Published Online First: 31 December 2019. doi: 10.1136/bjsports-2019-101611

cruralgia feat

Tra le patologie radicolari, ovvero, quelle che colpiscono la radice dei nervi della colonna lombare sicuramente la sciatica è la più frequente insieme alla cruralgia.

L’origine della cruralgia

Oltre allo sciatico, dal plesso nervoso lombare partono numerosi altri nervi tra questi c’è il femorale che se coinvolto in un problema radicolare o lungo il suo decorso dà una sindrome detta CRURALGIA o NEVRALGIA FEMORALE.

È un quadro clinico meno frequente appunto della più comune sciatalgia, interessa la radice nervosa L3-L4, di solito all’origine ci sono cause meccaniche.

Questo segmento vertebrale, particolarmente la vertebra L3 è la più mobile della colonna lombare, vi passa la linea di gravità che attraversa il corpo umano ed è un punto di compensazione delle disfunzioni ascendenti e discendenti.

I sintomi della cruralgia

Cruralgia 01I sintomi possono essere quelli di una irritazione radicolare come il dolore e le parestesie (formicoli, torpore, ecc) o di compressione radicolare (dolore persistente e molto acuto, alterazione della forza, della sensibilità e dei riflessi).

La zona colpita è quella anteriore della coscia dal bacino al ginocchio (differentemente dalla sciatica che coinvolge la parte posteriore della coscia e può arrivare fino al piede).

Le cause

Tra le cause più frequenti di nevralgia del femorale c’è sicuramente l’ernia discale, seguono le patologie degenerative a carico della colonna come l’artrosi e l’ispessimento dei tessuti molli attorno alle articolazioni vertebrali che creano una stenosi del canale di passaggio del nervo.

Alle cause meccaniche bisogna aggiungere le cause che possono coinvolgere il nervo alla sua uscita dalla colonna vertebrale.

Il nervo femorale è anteriore alla colonna e scende davanti ai corpi vertebrali, in profondità nell’addome passando vicino al muscolo ileo-psoas, davanti ad esso troveremo tutto il pacchetto viscerale addominale, poi diventa superficiale all’altezza della zona inguinale.

La contrattura del muscolo psoas (molto frequente) oppure problematiche a carico dei visceri come il colon o l’intestino possono coinvolgere il nervo e causare una nevralgia.

Cruralgia 02

La diagnosi della cruralgia

La diagnosi differenziale va fatta relativamente a patologie a carico dell’anca o del ginocchio che possono mimare il sintomo doloroso o a patologie a carico dell’apparato viscerale (acute o meno), per esempio il dolore da appendicite coinvolge la zona anteriore della coscia destra proprio per la vicinanza del nervo all’appendice, oppure i dolori dati dal ciclo mestruale.

Cruralgia 03La valutazione si basa sulla sintomatologia descritta dal paziente, supportata da test specifici per definire bene la causa del problema, l’attenta raccolta dei dati anamnestici e la storia clinica del paziente sono fondamentali.

Tutto deve essere correlato da esami radiologici che in questo caso trovano nella risonanza magnetica l’esame principale.

Il trattamento

Sia le cause meccaniche che quelle viscerali possono trovare un ottimo alleato nella terapia manuale.

La gestione della corretta meccanica della colonna vertebrale con l’uso di tecniche manuali passive sulle articolazioni, sui muscoli e le fasce e l’utilizzo dell’esercizio terapeutico nella maggior parte dei casi riducono i sintomi fino alla loro definitiva scomparsa.

Nel caso di ernie importanti che sono destinate all’intervento chirurgico, le terapie pre e post chirurgiche permettono al paziente di gestire i sintomi prima dell’intervento e favoriscono un recupero ottimale dopo.

Come ormai accertato da numerose pubblicazioni scientifiche, le tecniche manuali applicate ai visceri favoriscono la motilità del viscere stesso (migliorando per esempio la peristalsi) e la mobilità reciproca tra il viscere e quelli vicini.

Nei casi per esempio di stitichezza questo favorisce lo svuotamento del tubo digerente diminuendo la rigidità delle sue pareti, la stasi gassosa, venosa e linfatica che spesso sono all’origine dei fastidiosi gonfiori addominali.

Come già premesso, nel caso di una nevralgia del femorale, dato il passaggio anatomico del nervo, l’aspetto viscerale va sempre preso in considerazione.

Cos’è la nevralgia del trigemino? Conosciamola meglio

Il nervo trigemino

Il nervo trigemino fa parte del 5° paio di nervi cranici (che in tutto sono 12), è un nervo così detto misto ovvero svolge funzioni diverse:

  • Funzione motoria: muscoli della masticazione
  • Funzione sensitiva: cute della faccia, la congiuntiva dell’occhio, la mucosa della bocca e del naso
  • Funzione motoria viscerale: innerva le ghiandole lacrimali, la ghiandola parotide, la cavità orale

nevralgia del trigemino 01Le sue fibre dal tronco cerebrale convergono in un ganglio che si trova all’interno del cranio e dal quale partono le tre branche principali del trigemino:

  • Nervo oftalmico (1)
  • Nervo mascellare (2)
  • Nervo mandibolare (3)

 


La nevralgia del trigemino

La nevralgia del trigemino (anche detta tic doloroso) è una condizione dolorosa che può colpire una o più branche del 5° nervo cranico.

La frequenza di tale patologia tra la popolazione è dello 0,07%, sono soggetti che si rivolgo in prima battuta al dentista, pensando ad un normale mal di denti, ma che successivamente devono ricorrere alle cure del neurologo.

La diagnosi e le cause

La diagnosi si basa sulla descrizione del dolore da parte del paziente, il sintomo è raramente motorio a carico dei muscoli della masticazione.

Va discriminato se si tratta di nevralgia primaria o secondaria ad altre patologie del sistema nervoso.

La nevralgia può avere delle cause diverse (spesso vascolari e viene definita classica) o viene detta idiopatica quando apparentemente non c’è nessuna causa scatenante.

La radiologia ci può venire in soccorso con la risonanza magnetica che nel 70-80 % dei casi rileva una interferenza vascolare con il nervo.

nevralgia del trigemino 02Il dolore è parossistico (si manifesta con fitte violente), unilaterale e su una branca precisa, può durare da pochi secondi ad alcuni minuti, con assenza di dolore tra una scarica e l’altra (nella forma atipica è presente una lieve sensazione dolorosa per quasi tutto il giorno oltre agli attacchi acuti).

Il dolore è descritto come severo e molto acuto, lancinante come una scossa elettrica.

Può essere innescato da stimoli innocui come un lieve sfioramento della zona di pertinenza della branca nervosa, oppure manifestarsi mentre si mangia, si parla, ci si lava il viso o i denti, o all’esposizione di correnti d’aria anche leggere.

La frequenza degli attacchi può andare da 4/5 al giorno fino ad un centinaio, possono verificarsi per settimane o mesi o essere remissivi per periodi lunghi fino ad alcuni anni.

È questa una condizione a volte disabilitante che interferisce con le normali attività quotidiane, i pazienti affetti per lungo tempo da questo problema sono soggetti a depressione.

L’esame neurologico di solito è negativo, solo nei casi in cui c’è una lunga storia clinica si possono verificare problemi sensoriali (perdita della sensibilità o alterazione della sensibilità caldo/freddo).

Il trattamento

In prima battuta il trattamento farmacologico è quello più indicato attraverso l’utilizzo di farmaci anticonvulsivi o antiepilettici (che hanno un effetto modulante sul sistema nervoso) e di antinfiammatori.

Qualora il farmaco o la combinazione di farmaci sia inefficace si prende in considerazione l’intervento chirurgico.

nevralgia del trigemino 03In questo caso gli studi indicano[1]:

  • Decompressione microvascolare: si svolge in anestesia generale, le evidenze suggeriscono che dopo tale procedura il dolore scompare immediatamente (per circa 10-20 anni). Si consiglia nei pazienti nei quali i farmaci non hanno più effetto o che manifestano importanti effetti collaterali, sono pazienti che hanno un effettivo peggioramento della qualità di vita.

 

  • nevralgia del trigemino 04Radiochirurgia stereotassica: è una metodica di trattamento tramite radiazioni ionizzanti (quindi non si incide la cute del paziente) veicolate in maniera molto precisa. Con questa procedura non c’è un immediato miglioramento del dolore ma si fa in anestesia locale (indicata quindi nei soggetti che non sopporterebbero l’anestesia generale).

Purtroppo in alcuni casi anche dopo l’intervento chirurgico si può verificare una recidiva, in questo caso si ricorre in prima battuta di nuovo alla terapia farmacologica.

I pazienti che soffrono di nevralgia del trigemino devono necessariamente essere gestiti da specialisti e possibilmente da un team multidisciplinare.

 


 

[1] Trigeminal neuralgia- J. M. Zakrzewska, M. E. Linskey – BMJ 2015;350:h1238 doi: 10.1136/bmj.h1238 (Published 12 March 2015)

Parliamo oggi della sindrome cervicale post-concussiva, purtroppo molto di attualità considerando il periodo…

GUARDATE CHE BEL TUFFO … DI TESTA

Durante il periodo estivo si frequentano spiagge e piscine e spesso capita, soprattutto agli adolescenti, di lasciarsi andare in maniera goliardica o distrattamente e tuffarsi in punti dove il fondale è basso.

Si va a colpire così il fondo sabbioso o quello di una piscina con la testa.

Cos’è la sindrome cervicale post-concussiva?

Quello che succede tecnicamente è una concussione (o commozione) cerebrale che può avere degli esiti anche di grosso rilievo neurologico.

Oppure creare delle problematiche alle zone anatomicamente vicine alla testa come la zona cervicale che direttamente “assorbe il colpo” o “subisce il colpo”.

In entrambi i casi si può venire a creare la così detta sindrome cervicale post-concussiva, nella quale sono coinvolte le strutture muscolari, legamentose, i dischi intervertebrali o addirittura la struttura ossea.

Questa sindrome è caratteristica di alcuni sport in cui si verificano contatti ravvicinati ad alto impatto come il football americano.

SINDROME CERVICALE POST-CONCUSSIVA 01Iniziamo con il definire bene la concussione.

E’ un trauma indotto da un impatto ad alta velocità della testa (trauma cranico) con una forza assiale che può indurre una flessione o una estensione forzate del collo (diverso dal colpo di frusta in cui non c’è un trauma diretto sulla testa).


I sintomi della sindrome cervicale post-concussiva

Può generare sintomi lievi come un piccolo ematoma fino a problemi che coinvolgono in maniera seria le strutture intracraniche.

Questi soggetti si rivolgono in prima battuta alla medicina d’urgenza sottoponendosi a tutti gli accertamenti specialistici del caso.

Fortunatamente spesso non vengono riscontrate problematiche gravi e il paziente viene rimandato a casa.

Escludendo i traumi che coinvolgono direttamente le vertebre cervicali, come fratture o lesioni ai tessuti molli che sono di pertinenza medico chirurgica, immediatamente dopo il trauma oppure dopo ore o giorni si possono manifestare sintomi che coinvolgono la colonna cervicale.

I sintomi cervicali post-concussivi possono essere identici a quelli di una classica cervicalgia acuta (vedi tabella).

Quando il paziente si presenta da noi professionisti della salute prima di ogni cosa è necessario in fase di anamnesi chiedere se c’è stato un recente trauma, ed in tal caso mandarlo subito dal medico specialista di riferimento prima di ogni trattamento.

 

Sintomi comuni tra la sindrome post-concussiva e la cervicalgia
Rigidità del collo
Cefalea (emicrania)
Vertigini, instabilità e disturbi dell’equilibrio
Irritabilità
Disturbi del sonno
Acufeni
Difficoltà cognitive, di attenzione e di concentrazione

 

Nei casi di sindrome cervicale post-concussiva, i sintomi più comuni sono le vertigini e la cefalea, per le prime ci sono motivi propriocettivi (sensoriali) mentre per la seconda il motivo è dato dal meccanismo di irritazione dei centri del dolore.

SINDROME CERVICALE POST-CONCUSSIVA 02Le vertebre cervicali alte hanno una forte connessione neurologica con i centri dell’equilibrio a livello del sistema nervoso centrale.

Le conseguenze

Dopo un trauma cranico in cui la forza meccanica coinvolge anche le vertebre cervicali (particolarmente quelle più alte) si crea quella che in termine medico si chiama neuroaprassia, ovvero un trauma del nervo senza processo degenerativo delle fibre nervose (la neuroaprassia di solito si riduce da pochi giorni ad alcune settimane dal trauma).

Da un nervo aprassico partirà un segnale anomalo che raggiungerà i centri nervosi superiori ed il segnale di ritorno sarà non coerente e svilupperà la sensazione vertiginosa o di instabilità.

SINDROME CERVICALE POST-CONCUSSIVA 03La relazione neurologica delle prime vertebre cervicali è altrettanto intensa (in termini di ripercussioni post trauma) con i nuclei centrali del trigemino.

Questi se sensibilizzati possono dare una sintomatologia emicranica da dolore riferito di origine cervicale. Inoltre si associa la forte componente di contrattura muscolare che alimenta il circolo vizioso del dolore.

Come spesso avviene nelle sindromi post-traumatiche, anche nella sindrome post-concussiva si verificano dolori miofasciali e tensioni muscolari che coinvolgono la zona interessata dal trauma e quelle vicine.

I muscoli più coinvolti sono i trapezi e i muscoli sub-occipitali alla base della nuca che si contraggono in modo anomalo ed alimentano la rigidità, la “pesantezza” nucale e le cefalee.

Nel caso specifico del tratto cervicale questa condizione dolorosa genererà la riduzione della capacità di compiere movimenti sia semplici che complessi.

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La cura della della sindrome cervicale post-concussiva

I pazienti con sindrome cervicale post-concussiva devono necessariamente ricorrere a cure fisioterapiche per ridurre i sintomi correlati ed evitare che questi possano cronicizzare.

È importante sottolineare come sempre l’importanza dell’anamnesi, e quindi della corretta raccolta dei dati del paziente e il suo inquadramento clinico.

Le giuste domande, i test clinici precisi e una puntuale valutazione ci permettono di lavorare ed essere efficaci, senza rischi per il paziente e quindi in estrema sicurezza.

 

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La relazione

Sono anni ormai che si studiano e sono accettate dalla comunità scientifica le associazioni tra le alterazioni del complesso dentale, masticatorio e facciale (in particolare l’articolazione temporo-mandibolare) e le disfunzioni della colonna vertebrale.

ATM 01I disturbi che scaturiscono da questa relazione, sia anatomica che funzionale, possono essere svariati e molto complessi e possono avere cause tra le più disparate.

Senza contare tutto l’aspetto legato alle alterazioni discendenti e le conseguenti correlazioni che queste possono avere con la postura.

Sono numerosi gli studi che trattano l’argomento e molto è stato scritto e detto al riguardo. Ci sono altrettanti miti e falsità rispetto le cause e i trattamenti.

In questo articolo vorrei però porre l’attenzione sulla sola relazione tra articolazione temporo-mandibolare (ATM) e le cervicalgie.

L’articolazione Temporo-Mandibolare

L’ATM è tra le articolazioni più complesse del nostro corpo non per “costruzione” anatomica ma per funzione meccanica.

Basti pensare che è l’unica che per funzionare deve compiere necessariamente movimenti combinati e coordinati tra l’articolazione di destra e quella di sinistra, per essere stabile deve essere ben posizionata nella sua cavità articolare in modo da non sovraccaricare nessuna struttura muscolare o legamentosa.

Inoltre come già accennato, ha numerosissime relazioni anatomiche e funzionali con molti distretti e sistemi dell’organismo che non sto qui a descrivere per non dilungarmi troppo.

ATM 02Sono molti i casi in cui in presenza di cervicalgia (cronica e aspecifica) si riscontrano problemi all’ATM, spesso asintomatici ed evidenti solo ai test specifici (più frequenti nelle donne sotto i 25 anni e tra i 55-60 anni).

Ansia e depressione

Ansia e sindromi depressive possono creare disturbi all’ATM senza evidente sintomatologia (di solito la depressione agisce di più sul dolore mentre l’ansia crea tensioni muscolari e rigidità).

Come descritto da numerosi autori questo “stato di esaurimento” è fonte di problematiche miotensive che possono localizzarsi sui muscoli della masticazione e poi manifestarsi a carico della muscolatura del collo.

ATM 03

Schmidt-Hansen et_al. (2006)

Relazioni anatomiche tra il nervo trigemino che fornisce i muscoli dell’ATM e alcuni muscoli del collo (trapezio e sternocleidomastoideo) stabiliscono una rapporto neurologico molto stretto.

Il segnale doloroso che parte dall’ATM può creare reazioni miotensive ai muscoli suddetti.

Gli studi scientifici

Gli studi scientifici confermano che la sensibilizzazione dei muscoli della masticazione può produrre dolore riferito che si irradia nella zona posteriore o anteriore del collo, e che spesso si manifesta come sintomo di esordio.

La forte pressione che si localizza sull’articolazione quando i muscoli sono accorciati e tesi può creare problemi al disco fibroso che si frappone fra i capi articolari.


ATM 04Questo spesso incorre in processi degenerativi che ne deformano la struttura e creano così problematiche funzionali durante l’apertura e la chiusura della bocca.

A volte questa condizione è asintomatica (l’unico segno è il click), ma gli effetti negativi a distanza soprattutto sulla tensione dei muscoli della masticazione sono evidenti sul lungo periodo.

Questi muscoli lavorano in sinergia reciproca con i muscoli cervicali, particolarmente il trapezio, per cui un carico eccessivo su un gruppo muscolare si trasferisce sull’altro.

I due gruppi muscolari inoltre sono sinergici rispetto al posizionamento della testa nello spazio, diventa chiaro come questo sia un meccanismo molto organizzato ma altrettanto fragile.

La zona cervicale strettamente legata all’ATM è quella alta, subito sotto la nuca, dove ritroviamo una serie di piccoli muscoli che servono a gestire i movimenti fini della testa.

La funzione di tali muscoli può essere alterata dallo stato tensivo dei muscoli della masticazione e viceversa. Se ciò si verifica i movimenti di tutta la cervicale vengono condizionati e si crea un circolo vizioso che scatenerà una sintomatologia dolorosa.

Meccanicamente il sistema cranio-mandibolare-cervicale rappresenta un punto di passaggio fondamentale per la coordinazione delle tensioni ascendenti e discendenti.

In un bel lavoro scientifico pubblicato nel novembre 2019 sul Journal of Bodywork & Movement Therapies[1], gli autori rafforzano ancora di più l’idea che l’ATM e la colonna cervicale siano collegati ed interconnessi.

Il trattamento manuale e gli esercizi

Le conclusioni dello studio mettono in evidenza come sia importante inserire il trattamento manuale dell’ATM e l’esercizio riabilitativo quando abbiamo a che fare con pazienti affetti da cervicalgia.

Perché ne aumenta l’efficacia a breve e lungo termine, aiuta a diminuire il dolore e aumenta la capacità di movimento vertebrale.

L’associazione tra terapia manuale e esercizi a casa, che il paziente può fare quotidianamente e autonomamente,  può essere considerato un trattamento di elezione, anche supportato da buoni risultati statistici.

Si possono consigliare esercizi attivi e di rilassamento con una frequenza di tre volte al giorno per quattro settimane (nella prima fase).

Gli esercizi attivi risultano efficaci nel recupero dell’articolarità, mentre quelli di rilassamento sono efficaci sul dolore e sulla tensione muscolare.

Ci sono delle linee guida generali di trattamento, non esiste la panacea ma le singole esigenze di ogni singolo paziente.

Ogni trattamento deve prescindere da un’attenta e puntuale valutazione clinica per individuarne la fonte e per poter gestire al meglio il piano terapeutico.

Molte proposte di trattamento purtroppo non rispettano i corretti parametri indicati dalla clinica o dalle evidenze scientifiche. L’approccio responsabile rispetto al paziente e al suo problema è sempre l’obiettivo da seguire.

 

 


[1] Ghodrati, M., Mosallanezhad, Z., Shati, M., Noroozi, M., Moghadam, A.N., Rostami, M., Nourbakhsh, M.(R.), “Adding Temporomandibular joint treatments to routine physiotherapy for patients with non-specific chronic neck pain: a randomized clinical study”, Journal of Bodywork & Movement Therapies, https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2019.11.004

Rimedi ed esercizi

 

Nella prima parte abbiamo descritto la condizione patologica detta “spalla dell’impiegato”.

In questa seconda parte elencherò una serie di consigli da dare al paziente e che dovrà mettere in atto durante le attività quotidiane.

Inoltre descriverò una serie di esercizi molto semplici per ridurre le tensioni muscolari e migliorare la mobilità dei segmenti anatomici interessati dal problema.

Le abitudini

Indicazioni su come modificare le abitudini quotidiane :

  • Usare possibilmente il mouse alternando entrambe le mani con tempi prestabiliti (20 minuti per mano).
  • Mouse-shoulder-02Più il mouse è vicino al tronco e meno sono coinvolti i muscoli della spalla.
  • Mouse-shoulder-01Cambiare il mouse con un dispositivo Trackball può essere un buon compromesso perché non costringe ad allontanare troppo il braccio dal tronco.
  • Utilizzare delle cuffie collegate all’apparecchio telefonico in sostituzione della cornetta.
  • Agire il più possibile sul fattore “tempo”, quindi cambiare spesso posizione e postazione lavorativa (alternandosi con i colleghi) e alternare, laddove possibile, la posizione seduta a quella in piedi (usando una scrivania alta).
  • Alzarsi regolarmente, per esempio se si risponde al telefono lo si può fare abbandonando la postazione seduta.
  • Limitare i più possibile l’utilizzo di pc, tablet o smartphone al di fuori delle ore lavorative.
  • Evitare di trascorrere troppe ore alla guida.
  • L’esercizio fisico a basso impatto di 30 minuti circa al giorno è sempre consigliato.

Gli esercizi

Gli esercizi da consigliare devono essere semplici e che si possano fare in un ambiente casalingo o addirittura sul posto di lavoro.

Devono essere facili da memorizzare e soprattutto si devono poter fare con semplici attrezzi reperibili.

Questa sequenza che io propongo può essere modificata a piacimento e può essere una base di partenza nella quale inserire ulteriori esercizi.

Si raccomanda di eseguire il protocollo in un tempo tra i 5 e i 10 minuti eventualmente da ripete ogni 2-3 ore.

Progressivamente il soggetto realizzerà che questa sequenza lo aiuta a star meglio e quindi la potrà eseguire quante volte vuole.


  • Mouse-shoulder-03Ci appoggiamo al muro con il sedere, la nuca ed il dorso delle mani aderenti (diverso rispetto alla foto che mette i palmi rivolti al muro). Le spalle devono essere più vicine possibile alla parete. La colonna lombare deve essere staccata per ricreare la normale curvatura anatomica. Si tiene questa posizione per 10 sec.
  • Da questa posizione di partenza si aprono le braccia a croce e si tiene la posizione per altri 10 sec.
  • Le braccia salgono ancora fino a formare una Y e si tiene la posizione per altri 10 sec.
  • La respirazione è lenta e profonda

  • Mouse-shoulder-04Si ritorna nella posizione di partenza
  • Faccio una flessione e un’estensione della colonna cervicale per una diecina di volte

  • Mouse-shoulder-05Ritorno in posizione neutra e faccio rotazione destra e sinistra del collo

  • In piedi possibilmente davanti uno specchio apro e chiudo le spalle “come se fosse un libro”.

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  • Seduti ad una sedia incrocio le dita delle mani e stiro le braccia verso l’alto come se volessi toccare il soffitto con il palmo delle mani.

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  • Partendo dalla posizione dell’esercizio precedente inclino la colonna da una parte e dall’altra (se avverto la sensazione di stiramento vuol dire che sto allungando bene i muscoli)

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  • Attacco una banda elastica (facilmente reperibile in tutti i negozi di articoli sportivi) alla gamba di un tavolino. Partendo da braccia tese, piego i gomiti cercando di portare anche le spalle indietro aprendole (esercizio del vogatore)

                       

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  • In piedi con i gomiti piegati e ben aderenti al tronco tengo in mano una banda elastica e allontano reciprocamente i palmi delle mani

 

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  • In piedi tenendo una banda elastica con le mani allargo e sollevo le braccia all’altezza delle spalle.

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Mouse shoulder (o spalla dell’impiegato)  è il termine anglosassone per descrivere una serie di disturbi specifici a carico del cingolo scapolare (spalla/scapola) e del collo, che colpiscono le persone che utilizzano il computer per molte ore al giorno.

spalla_impiegato_01Oltre ad essere una condizione che peggiora la qualità di vita dell’individuo ha una ricaduta importante sui costi sociali legati alle ore di assenza dal lavoro e ai costi relativi alla spesa sanitaria (negli Stati Uniti si stima che questo ha una ricaduta economica di circa 50 miliardi di dollari l’anno).

Le cause

Di solito è un dolore che colpisce un lato del collo e si irradia sulla spalla e può arrivare alla mano, è descritto come un bruciore o un dolore profondo. Senza i dovuti accorgimenti può durare per settimane o mesi e se cronicizza  basta un’ora circa di uso del computer (del mouse) per scatenare la sintomatologia.

Il cingolo scapolare è una zona che oggi è esposta a problematiche frequenti, dovute a fattori ambientali, posturali, da sovraccarico o traumi. È una struttura che riveste un importante significato sia funzionale sia comportamentale e di relazione con l’ambiente che ci circonda.

A proposito del rapporto funzionale tra spalla e rachide cervicale abbiamo una serie di relazioni che legano queste due zone anatomiche:

  • Meccanica: la spalla si articola con la zona toracica attraverso la clavicola ed è “sospesa” al collo attraverso numerosi muscoli e fasce.
  • Neurologica: il plesso cervicale e quello brachiale sono dei “gruppi” di nervi che fuoriescono dalle vertebre cervicali e arrivano ad innervare numerose strutture anatomiche in intima relazione con la spalla.
  • Fluidica: così come fanno i nervi, importanti strutture vascolari passano alla base del collo e salgono verso la cervicale o verso la spalla.

spalla_impiegato_02Se invece ragioniamo secondo schemi più globali ci rendiamo conto di come la spalla e la cervicale siano coinvolte reciprocamente e contemporaneamente in problematiche relative a tensioni e scompensi di catene miofasciali più complesse.

La postura

Un esempio è lo schema posturale detto “upper crossed sindrome”, in cui aumenta la cifosi dorsale e la testa si sposta in avanti con uno squilibrio muscolare evidente tra catene anteriori e posteriori.

Se pensiamo a quante ore passiamo davanti agli schermi dei PC, dei tablet o degli smartphone, ci rendiamo conto di come schemi posturali alterati vengano costantemente alimentati.

In questi casi il fattore tempo è determinante, ovvero, non conta “in che posizione mi metto” ma quanto tempo ci sto in quella posizione.

Quando si sta davanti al PC di solito si tiene il mouse lontano dal corpo.

I muscoli tra il collo e la spalla pian piano si contraggono per sostenere il peso del braccio, mentre quelli che tengono in posizione l’omero nell’articolazione tendono ad indebolirsi. Si capisce come tenere tale posizione per molte ore provoca sicuramente dei problemi.

Tenere il mouse costringe i muscoli del collo e del torace a sostenere il peso del braccio.

I sintomi

I sintomi più comuni della “spalla dell’impiegato” sono:

  • Dolore alla spalla con la quale si usa il mouse con sensazione di bruciore
  • Rigidità e dolore nella zona dorsale e attorno alle scapole
  • Dolore che si irradia alla mano con formicolio
  • Dolore al polso
  • Contratture muscolari diffuse o specifiche
  • Perdita di forza alla mano
  • Cefalea
  • In alcuni casi si possono formare delle cisti tendinee attorno al polso

La diagnosi

Dato che l’origine muscolare è sicuramente una delle cause, l’esame clinico rivela punti dolorosi e zone di tensione su muscoli come il trapezio, deltoide, sopraspinoso, elevatore della scapola, muscoli paraspinali e romboidi.

I test di mobilità ci mostrano una perdita di movimento della zona dorsale media e alta (soprattutto in flessione ed estensione) e della colonna cervicale (in rotazione). Saranno presenti disfunzioni specifiche su determinate vertebre sia dorsali che cervicali.

Le costole alte risultano meno mobili a causa della tensione dei muscoli anteriori del collo, spesso questo è responsabile dei formicolii al braccio o della sensazione di mano gonfia.

I test sulla spalla possono essere positivi rispetto a condizioni di tendinosi da sovraccarico (vanno sempre svolti per verificare se ci sono eventuali lesioni tendinee pregresse) o comunque mostrare limitazioni articolari.

Dato che i muscoli attorno all’articolazione sono costantemente in tensione, perderanno la loro efficacia nelle loro funzioni di stabilizzatori articolari per assicurarne il corretto movimento.

Il trattamento

Il trattamento farmacologico si è dimostrato utile solo per gestire la situazione temporaneamente (per qualche ora) e risulta un rimedio esclusivamente sintomatico.

L’approccio fisioterapico/osteopatico invece può fare la differenza nella prognosi di questa condizione patologica. L’obiettivo terapeutico prevede il trattamento di tre zone chiave come la zona toracica e costale alta, il tratto cervicale e l’articolazione della spalla.

Si devono necessariamente normalizzare tutte le disfunzioni articolari delle zone interessate. Le vertebre coinvolte saranno tutte quelle della colonna cervicale e le prime vertebre toraciche (da D1 a D4).

Essendo coinvolte queste vertebre si lavorerà necessariamente anche sulle costole alte.

L’articolazione della spalla va valutata e trattata per quelle che saranno le alterazioni della normale funzione fisiologica.

Il trattamento muscolare e fasciale prevede la gestione delle rigidità e delle tensioni accumulate in modo da rendere i tessuti più elastici.

Spesso il solo trattamento manuale non è sufficiente ad avere risultati sul lungo periodo.

E’ utile quindi programmare con il paziente una serie di esercizi e consigliare dei comportamenti da utilizzare nella vita quotidiana che vedremo nel dettaglio nella seconda parte dell’articolo.