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nevralgia del trigemino 02Andrea Lo Stocco

LA NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

Cos’è la nevralgia del trigemino? Conosciamola meglio

Il nervo trigemino

Il nervo trigemino fa parte del 5° paio di nervi cranici (che in tutto sono 12), è un nervo così detto misto ovvero svolge funzioni diverse:

  • Funzione motoria: muscoli della masticazione
  • Funzione sensitiva: cute della faccia, la congiuntiva dell’occhio, la mucosa della bocca e del naso
  • Funzione motoria viscerale: innerva le ghiandole lacrimali, la ghiandola parotide, la cavità orale

nevralgia del trigemino 01Le sue fibre dal tronco cerebrale convergono in un ganglio che si trova all’interno del cranio e dal quale partono le tre branche principali del trigemino:

  • Nervo oftalmico (1)
  • Nervo mascellare (2)
  • Nervo mandibolare (3)

 

La nevralgia del trigemino

La nevralgia del trigemino (anche detta tic doloroso) è una condizione dolorosa che può colpire una o più branche del 5° nervo cranico.

La frequenza di tale patologia tra la popolazione è dello 0,07%, sono soggetti che si rivolgo in prima battuta al dentista, pensando ad un normale mal di denti, ma che successivamente devono ricorrere alle cure del neurologo.

La diagnosi e le cause

La diagnosi si basa sulla descrizione del dolore da parte del paziente, il sintomo è raramente motorio a carico dei muscoli della masticazione.

Va discriminato se si tratta di nevralgia primaria o secondaria ad altre patologie del sistema nervoso.

La nevralgia può avere delle cause diverse (spesso vascolari e viene definita classica) o viene detta idiopatica quando apparentemente non c’è nessuna causa scatenante.

La radiologia ci può venire in soccorso con la risonanza magnetica che nel 70-80 % dei casi rileva una interferenza vascolare con il nervo.

nevralgia del trigemino 02Il dolore è parossistico (si manifesta con fitte violente), unilaterale e su una branca precisa, può durare da pochi secondi ad alcuni minuti, con assenza di dolore tra una scarica e l’altra (nella forma atipica è presente una lieve sensazione dolorosa per quasi tutto il giorno oltre agli attacchi acuti).

Il dolore è descritto come severo e molto acuto, lancinante come una scossa elettrica.

Può essere innescato da stimoli innocui come un lieve sfioramento della zona di pertinenza della branca nervosa, oppure manifestarsi mentre si mangia, si parla, ci si lava il viso o i denti, o all’esposizione di correnti d’aria anche leggere.

La frequenza degli attacchi può andare da 4/5 al giorno fino ad un centinaio, possono verificarsi per settimane o mesi o essere remissivi per periodi lunghi fino ad alcuni anni.

È questa una condizione a volte disabilitante che interferisce con le normali attività quotidiane, i pazienti affetti per lungo tempo da questo problema sono soggetti a depressione.

L’esame neurologico di solito è negativo, solo nei casi in cui c’è una lunga storia clinica si possono verificare problemi sensoriali (perdita della sensibilità o alterazione della sensibilità caldo/freddo).

Il trattamento

In prima battuta il trattamento farmacologico è quello più indicato attraverso l’utilizzo di farmaci anticonvulsivi o antiepilettici (che hanno un effetto modulante sul sistema nervoso) e di antinfiammatori.

Qualora il farmaco o la combinazione di farmaci sia inefficace si prende in considerazione l’intervento chirurgico.

nevralgia del trigemino 03In questo caso gli studi indicano[1]:

  • Decompressione microvascolare: si svolge in anestesia generale, le evidenze suggeriscono che dopo tale procedura il dolore scompare immediatamente (per circa 10-20 anni). Si consiglia nei pazienti nei quali i farmaci non hanno più effetto o che manifestano importanti effetti collaterali, sono pazienti che hanno un effettivo peggioramento della qualità di vita.

 

  • nevralgia del trigemino 04Radiochirurgia stereotassica: è una metodica di trattamento tramite radiazioni ionizzanti (quindi non si incide la cute del paziente) veicolate in maniera molto precisa. Con questa procedura non c’è un immediato miglioramento del dolore ma si fa in anestesia locale (indicata quindi nei soggetti che non sopporterebbero l’anestesia generale).

Purtroppo in alcuni casi anche dopo l’intervento chirurgico si può verificare una recidiva, in questo caso si ricorre in prima battuta di nuovo alla terapia farmacologica.

I pazienti che soffrono di nevralgia del trigemino devono necessariamente essere gestiti da specialisti e possibilmente da un team multidisciplinare.

 

 

[1] Trigeminal neuralgia- J. M. Zakrzewska, M. E. Linskey – BMJ 2015;350:h1238 doi: 10.1136/bmj.h1238 (Published 12 March 2015)

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tuffo di testaAndrea Lo Stocco

SINDROME CERVICALE POST-CONCUSSIVA

Parliamo oggi della sindrome cervicale post-concussiva, purtroppo molto di attualità considerando il periodo…

GUARDATE CHE BEL TUFFO … DI TESTA

Durante il periodo estivo si frequentano spiagge e piscine e spesso capita, soprattutto agli adolescenti, di lasciarsi andare in maniera goliardica o distrattamente e tuffarsi in punti dove il fondale è basso.

Si va a colpire così il fondo sabbioso o quello di una piscina con la testa.

Cos’è la sindrome cervicale post-concussiva?

Quello che succede tecnicamente è una concussione (o commozione) cerebrale che può avere degli esiti anche di grosso rilievo neurologico.

Oppure creare delle problematiche alle zone anatomicamente vicine alla testa come la zona cervicale che direttamente “assorbe il colpo” o “subisce il colpo”.

In entrambi i casi si può venire a creare la così detta sindrome cervicale post-concussiva, nella quale sono coinvolte le strutture muscolari, legamentose, i dischi intervertebrali o addirittura la struttura ossea.

Questa sindrome è caratteristica di alcuni sport in cui si verificano contatti ravvicinati ad alto impatto come il football americano.

SINDROME CERVICALE POST-CONCUSSIVA 01Iniziamo con il definire bene la concussione.

E’ un trauma indotto da un impatto ad alta velocità della testa (trauma cranico) con una forza assiale che può indurre una flessione o una estensione forzate del collo (diverso dal colpo di frusta in cui non c’è un trauma diretto sulla testa).

I sintomi della sindrome cervicale post-concussiva

Può generare sintomi lievi come un piccolo ematoma fino a problemi che coinvolgono in maniera seria le strutture intracraniche.

Questi soggetti si rivolgono in prima battuta alla medicina d’urgenza sottoponendosi a tutti gli accertamenti specialistici del caso.

Fortunatamente spesso non vengono riscontrate problematiche gravi e il paziente viene rimandato a casa.

Escludendo i traumi che coinvolgono direttamente le vertebre cervicali, come fratture o lesioni ai tessuti molli che sono di pertinenza medico chirurgica, immediatamente dopo il trauma oppure dopo ore o giorni si possono manifestare sintomi che coinvolgono la colonna cervicale.

I sintomi cervicali post-concussivi possono essere identici a quelli di una classica cervicalgia acuta (vedi tabella).

Quando il paziente si presenta da noi professionisti della salute prima di ogni cosa è necessario in fase di anamnesi chiedere se c’è stato un recente trauma, ed in tal caso mandarlo subito dal medico specialista di riferimento prima di ogni trattamento.

 

Sintomi comuni tra la sindrome post-concussiva e la cervicalgia
Rigidità del collo
Cefalea (emicrania)
Vertigini, instabilità e disturbi dell’equilibrio
Irritabilità
Disturbi del sonno
Acufeni
Difficoltà cognitive, di attenzione e di concentrazione

 

Nei casi di sindrome cervicale post-concussiva, i sintomi più comuni sono le vertigini e la cefalea, per le prime ci sono motivi propriocettivi (sensoriali) mentre per la seconda il motivo è dato dal meccanismo di irritazione dei centri del dolore.

SINDROME CERVICALE POST-CONCUSSIVA 02Le vertebre cervicali alte hanno una forte connessione neurologica con i centri dell’equilibrio a livello del sistema nervoso centrale.

Le conseguenze

Dopo un trauma cranico in cui la forza meccanica coinvolge anche le vertebre cervicali (particolarmente quelle più alte) si crea quella che in termine medico si chiama neuroaprassia, ovvero un trauma del nervo senza processo degenerativo delle fibre nervose (la neuroaprassia di solito si riduce da pochi giorni ad alcune settimane dal trauma).

Da un nervo aprassico partirà un segnale anomalo che raggiungerà i centri nervosi superiori ed il segnale di ritorno sarà non coerente e svilupperà la sensazione vertiginosa o di instabilità.

SINDROME CERVICALE POST-CONCUSSIVA 03La relazione neurologica delle prime vertebre cervicali è altrettanto intensa (in termini di ripercussioni post trauma) con i nuclei centrali del trigemino.

Questi se sensibilizzati possono dare una sintomatologia emicranica da dolore riferito di origine cervicale. Inoltre si associa la forte componente di contrattura muscolare che alimenta il circolo vizioso del dolore.

Come spesso avviene nelle sindromi post-traumatiche, anche nella sindrome post-concussiva si verificano dolori miofasciali e tensioni muscolari che coinvolgono la zona interessata dal trauma e quelle vicine.

I muscoli più coinvolti sono i trapezi e i muscoli sub-occipitali alla base della nuca che si contraggono in modo anomalo ed alimentano la rigidità, la “pesantezza” nucale e le cefalee.

Nel caso specifico del tratto cervicale questa condizione dolorosa genererà la riduzione della capacità di compiere movimenti sia semplici che complessi.

SINDROME CERVICALE POST-CONCUSSIVA 04

La cura della della sindrome cervicale post-concussiva

I pazienti con sindrome cervicale post-concussiva devono necessariamente ricorrere a cure fisioterapiche per ridurre i sintomi correlati ed evitare che questi possano cronicizzare.

È importante sottolineare come sempre l’importanza dell’anamnesi, e quindi della corretta raccolta dei dati del paziente e il suo inquadramento clinico.

Le giuste domande, i test clinici precisi e una puntuale valutazione ci permettono di lavorare ed essere efficaci, senza rischi per il paziente e quindi in estrema sicurezza.

 

Articolo presente anche su: apainstitute.it

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Andrea Lo Stocco

IMPLICAZIONE DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE NELLE CERVICALGIE

La relazione

Sono anni ormai che si studiano e sono accettate dalla comunità scientifica le associazioni tra le alterazioni del complesso dentale, masticatorio e facciale (in particolare l’articolazione temporo-mandibolare) e le disfunzioni della colonna vertebrale.

ATM 01I disturbi che scaturiscono da questa relazione, sia anatomica che funzionale, possono essere svariati e molto complessi e possono avere cause tra le più disparate.

Senza contare tutto l’aspetto legato alle alterazioni discendenti e le conseguenti correlazioni che queste possono avere con la postura.

Sono numerosi gli studi che trattano l’argomento e molto è stato scritto e detto al riguardo. Ci sono altrettanti miti e falsità rispetto le cause e i trattamenti.

In questo articolo vorrei però porre l’attenzione sulla sola relazione tra articolazione temporo-mandibolare (ATM) e le cervicalgie.

L’articolazione Temporo-Mandibolare

L’ATM è tra le articolazioni più complesse del nostro corpo non per “costruzione” anatomica ma per funzione meccanica.

Basti pensare che è l’unica che per funzionare deve compiere necessariamente movimenti combinati e coordinati tra l’articolazione di destra e quella di sinistra, per essere stabile deve essere ben posizionata nella sua cavità articolare in modo da non sovraccaricare nessuna struttura muscolare o legamentosa.

Inoltre come già accennato, ha numerosissime relazioni anatomiche e funzionali con molti distretti e sistemi dell’organismo che non sto qui a descrivere per non dilungarmi troppo.

ATM 02Sono molti i casi in cui in presenza di cervicalgia (cronica e aspecifica) si riscontrano problemi all’ATM, spesso asintomatici ed evidenti solo ai test specifici (più frequenti nelle donne sotto i 25 anni e tra i 55-60 anni).

Ansia e depressione

Ansia e sindromi depressive possono creare disturbi all’ATM senza evidente sintomatologia (di solito la depressione agisce di più sul dolore mentre l’ansia crea tensioni muscolari e rigidità).

Come descritto da numerosi autori questo “stato di esaurimento” è fonte di problematiche miotensive che possono localizzarsi sui muscoli della masticazione e poi manifestarsi a carico della muscolatura del collo.

ATM 03

Schmidt-Hansen et_al. (2006)

Relazioni anatomiche tra il nervo trigemino che fornisce i muscoli dell’ATM e alcuni muscoli del collo (trapezio e sternocleidomastoideo) stabiliscono una rapporto neurologico molto stretto.

Il segnale doloroso che parte dall’ATM può creare reazioni miotensive ai muscoli suddetti.

Gli studi scientifici

Gli studi scientifici confermano che la sensibilizzazione dei muscoli della masticazione può produrre dolore riferito che si irradia nella zona posteriore o anteriore del collo, e che spesso si manifesta come sintomo di esordio.

La forte pressione che si localizza sull’articolazione quando i muscoli sono accorciati e tesi può creare problemi al disco fibroso che si frappone fra i capi articolari.

ATM 04Questo spesso incorre in processi degenerativi che ne deformano la struttura e creano così problematiche funzionali durante l’apertura e la chiusura della bocca.

A volte questa condizione è asintomatica (l’unico segno è il click), ma gli effetti negativi a distanza soprattutto sulla tensione dei muscoli della masticazione sono evidenti sul lungo periodo.

Questi muscoli lavorano in sinergia reciproca con i muscoli cervicali, particolarmente il trapezio, per cui un carico eccessivo su un gruppo muscolare si trasferisce sull’altro.

I due gruppi muscolari inoltre sono sinergici rispetto al posizionamento della testa nello spazio, diventa chiaro come questo sia un meccanismo molto organizzato ma altrettanto fragile.

La zona cervicale strettamente legata all’ATM è quella alta, subito sotto la nuca, dove ritroviamo una serie di piccoli muscoli che servono a gestire i movimenti fini della testa.

La funzione di tali muscoli può essere alterata dallo stato tensivo dei muscoli della masticazione e viceversa. Se ciò si verifica i movimenti di tutta la cervicale vengono condizionati e si crea un circolo vizioso che scatenerà una sintomatologia dolorosa.

Meccanicamente il sistema cranio-mandibolare-cervicale rappresenta un punto di passaggio fondamentale per la coordinazione delle tensioni ascendenti e discendenti.

In un bel lavoro scientifico pubblicato nel novembre 2019 sul Journal of Bodywork & Movement Therapies[1], gli autori rafforzano ancora di più l’idea che l’ATM e la colonna cervicale siano collegati ed interconnessi.

Il trattamento manuale e gli esercizi

Le conclusioni dello studio mettono in evidenza come sia importante inserire il trattamento manuale dell’ATM e l’esercizio riabilitativo quando abbiamo a che fare con pazienti affetti da cervicalgia.

Perché ne aumenta l’efficacia a breve e lungo termine, aiuta a diminuire il dolore e aumenta la capacità di movimento vertebrale.

L’associazione tra terapia manuale e esercizi a casa, che il paziente può fare quotidianamente e autonomamente,  può essere considerato un trattamento di elezione, anche supportato da buoni risultati statistici.

Si possono consigliare esercizi attivi e di rilassamento con una frequenza di tre volte al giorno per quattro settimane (nella prima fase).

Gli esercizi attivi risultano efficaci nel recupero dell’articolarità, mentre quelli di rilassamento sono efficaci sul dolore e sulla tensione muscolare.

Ci sono delle linee guida generali di trattamento, non esiste la panacea ma le singole esigenze di ogni singolo paziente.

Ogni trattamento deve prescindere da un’attenta e puntuale valutazione clinica per individuarne la fonte e per poter gestire al meglio il piano terapeutico.

Molte proposte di trattamento purtroppo non rispettano i corretti parametri indicati dalla clinica o dalle evidenze scientifiche. L’approccio responsabile rispetto al paziente e al suo problema è sempre l’obiettivo da seguire.

 

 

[1] Ghodrati, M., Mosallanezhad, Z., Shati, M., Noroozi, M., Moghadam, A.N., Rostami, M., Nourbakhsh, M.(R.), “Adding Temporomandibular joint treatments to routine physiotherapy for patients with non-specific chronic neck pain: a randomized clinical study”, Journal of Bodywork & Movement Therapies, https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2019.11.004

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Andrea Lo Stocco

MOUSE SHOULDER (SPALLA DELL’IMPIEGATO) – ESERCIZI – SECONDA PARTE

Rimedi ed esercizi

 

Nella prima parte abbiamo descritto la condizione patologica detta “spalla dell’impiegato”.

In questa seconda parte elencherò una serie di consigli da dare al paziente e che dovrà mettere in atto durante le attività quotidiane.

Inoltre descriverò una serie di esercizi molto semplici per ridurre le tensioni muscolari e migliorare la mobilità dei segmenti anatomici interessati dal problema.

Le abitudini

Indicazioni su come modificare le abitudini quotidiane :

  • Usare possibilmente il mouse alternando entrambe le mani con tempi prestabiliti (20 minuti per mano).
  • Mouse-shoulder-02Più il mouse è vicino al tronco e meno sono coinvolti i muscoli della spalla.
  • Mouse-shoulder-01Cambiare il mouse con un dispositivo Trackball può essere un buon compromesso perché non costringe ad allontanare troppo il braccio dal tronco.
  • Utilizzare delle cuffie collegate all’apparecchio telefonico in sostituzione della cornetta.
  • Agire il più possibile sul fattore “tempo”, quindi cambiare spesso posizione e postazione lavorativa (alternandosi con i colleghi) e alternare, laddove possibile, la posizione seduta a quella in piedi (usando una scrivania alta).
  • Alzarsi regolarmente, per esempio se si risponde al telefono lo si può fare abbandonando la postazione seduta.
  • Limitare i più possibile l’utilizzo di pc, tablet o smartphone al di fuori delle ore lavorative.
  • Evitare di trascorrere troppe ore alla guida.
  • L’esercizio fisico a basso impatto di 30 minuti circa al giorno è sempre consigliato.

Gli esercizi

Gli esercizi da consigliare devono essere semplici e che si possano fare in un ambiente casalingo o addirittura sul posto di lavoro.

Devono essere facili da memorizzare e soprattutto si devono poter fare con semplici attrezzi reperibili.

Questa sequenza che io propongo può essere modificata a piacimento e può essere una base di partenza nella quale inserire ulteriori esercizi.

Si raccomanda di eseguire il protocollo in un tempo tra i 5 e i 10 minuti eventualmente da ripete ogni 2-3 ore.

Progressivamente il soggetto realizzerà che questa sequenza lo aiuta a star meglio e quindi la potrà eseguire quante volte vuole.

  • Mouse-shoulder-03Ci appoggiamo al muro con il sedere, la nuca ed il dorso delle mani aderenti (diverso rispetto alla foto che mette i palmi rivolti al muro). Le spalle devono essere più vicine possibile alla parete. La colonna lombare deve essere staccata per ricreare la normale curvatura anatomica. Si tiene questa posizione per 10 sec.
  • Da questa posizione di partenza si aprono le braccia a croce e si tiene la posizione per altri 10 sec.
  • Le braccia salgono ancora fino a formare una Y e si tiene la posizione per altri 10 sec.
  • La respirazione è lenta e profonda
  • Mouse-shoulder-04Si ritorna nella posizione di partenza
  • Faccio una flessione e un’estensione della colonna cervicale per una diecina di volte
  • Mouse-shoulder-05Ritorno in posizione neutra e faccio rotazione destra e sinistra del collo
  • In piedi possibilmente davanti uno specchio apro e chiudo le spalle “come se fosse un libro”.

Mouse-shoulder-06

 

  • Seduti ad una sedia incrocio le dita delle mani e stiro le braccia verso l’alto come se volessi toccare il soffitto con il palmo delle mani.

Mouse-shoulder-07

 

  • Partendo dalla posizione dell’esercizio precedente inclino la colonna da una parte e dall’altra (se avverto la sensazione di stiramento vuol dire che sto allungando bene i muscoli)

      Mouse-shoulder-08

 

  • Attacco una banda elastica (facilmente reperibile in tutti i negozi di articoli sportivi) alla gamba di un tavolino. Partendo da braccia tese, piego i gomiti cercando di portare anche le spalle indietro aprendole (esercizio del vogatore)

                       

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  • In piedi con i gomiti piegati e ben aderenti al tronco tengo in mano una banda elastica e allontano reciprocamente i palmi delle mani

 

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  • In piedi tenendo una banda elastica con le mani allargo e sollevo le braccia all’altezza delle spalle.

                                           Mouse-shoulder-11

 

 

 

 

 

 

 

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mastectomia-new_featAndrea Lo Stocco

GESTIONE DELLA PAZIENTE POST MASTECTOMIA

Il tumore alla mammella è il tumore più diffuso in assoluto, il primo per incidenza nelle donne, i dati parlano di  53.500 casi nel 2019.

Fortunatamente la profilassi e la diagnosi precoce permettono di avere una sopravvivenza a dieci anni dalla diagnosi pari all’80%.

La maggior parte di queste donne subisce un intervento chirurgico o si sottopone a terapie invasive con esiti buoni per la patologia tumorale ma che lasciano una serie di problemi che possono influenzare negativamente la vita quotidiana.

L’intervento chirurgico può essere:

  • Conservativo: si asporta solo il tumore e una parte di tessuto circostante (quadrantectomia)
  • Demolitivo: si asporta tutta la mammella (mastectomia)

Oltre al tessuto mammario spesso sono interessati dalla neoplasia i linfonodi ascellari il cui numero può variare da 20 a 40 e servono a drenare e filtrare la linfa che arriva dal braccio e dal troco dallo stesso lato.

Il chirurgo può decidere se intervenire in maniera selettiva su ognuno o procedere allo “svuotamento” di tutto il cavo ascellare, in questo caso una complicanza molto frequente è il linfedema all’arto superiore, anche perché questo prevede inevitabilmente l’interessamento delle componenti arteriose e venose (arteria e vena ascellari) oltre che la componente linfatica.

Ma vedremo che non è l’unica complicazione che può scaturire da un intervento del genere.

Il fisioterapista o l’osteopata hanno un ruolo importantissimo nella fase post-chirurgica acuta e sub-acuta proprio per gestire tutte le normali conseguenze chirurgiche o le eventuali complicanze.

POST MASTECTOMIA 01Tutta la sequela di problemi che si hanno dopo l’intervento chirurgico post mastectomia è chiamata SINDROME ASCELLARE, il rischio è di manifestare appunto capsuliti adesive, alterazione della funzione dei muscoli e delle fasce, nevralgie del plesso brachiale, e problemi alla cuffia dei rotatori.

Circa il 27% delle donne, sei mesi dopo l’intervento soffre di problemi legati all’articolazione della spalla.

Il dolore persistente pot-mastectomia è una comune  condizione successiva all’intervento chirurgico, ha un’incidenza che va dal 20% al 50% e può essere in alcuni casi molto severo.

È urente (sensazione di bruciore) o pungente, è sordo e si irradia al petto, all’ascella e a volte su tutto l’arto.

Aumenta durante i movimenti (soprattutto quelli con la mano sopra la testa), con gli sforzi o con il freddo.

Generalmente la causa è una nevralgia persistente che coinvolge il nervo intercostale che può essere compromesso durante l’intervento.

POST MASTECTOMIA 02Durante la mastectomia demolitiva possono essere interessati anche i nervi toracico lungo o l’ascellare  e i relativi muscoli con conseguente alterazione del movimento della scapola e della spalla.

Le problematiche relative all’articolazione della spalla dipendono dall’interessamento del muscolo piccolo pettorale che durante il trattamento chirurgico viene inevitabilmente compromesso con le sue fibre che risulteranno danneggiate e accorciate.

Questo genera una riduzione della capacità di movimento articolare della spalla e nel tempo da luogo a problematiche degenerative (ossee o tendinee) oltre che essere la causa della retrazione della capsula articolare che può andare incontro ad infiammazione acuta (capsulite o spalla “congelata”) nel giro di pochi mesi.

La presenza di dolori preesistenti l’intervento possono causare situazioni di dolore cronico dato proprio dagli esiti chirurgici.

Un’altra ipotesi presa in considerazione dagli studi sperimentali è quella dei “nocicettori intatti”, ovvero le fibre nervose sane che si trovano vicino a quelle danneggiate durante l’intervento chirurgico diventano esse stesse capaci di inviare segnali dolorosi al cervello.

Questo spiegherebbe il dolore cronico.

Purtroppo il rischio di dolore cronico aumenta se le pazienti vengono sottoposte a radioterapia dopo l’intervento, perché aumentano la fibrosi dei tessuti irradiati, il rischio di danno neurologico e la degenerazione articolare.

POST MASTECTOMIA 03La cicatrice è un altro elemento che “disturba” la normale mobilità dei tessuti con la formazione di aderenze oltre ad essere la fonte di dolore locale o irradiato lungo il braccio.

Da non sottovalutare l’impatto che una determinata condizione patologica come il tumore può avere sull’aspetto psicologico del paziente e come questo modifica la qualità della vita e il quadro psico-emozionale.

Questi sono fattori che influenzano decisamente la percezione del dolore.

I disturbi del sonno sono frequenti nelle donne mastectomizzate (40%), questi spesso sono generati da dolori al petto, al collo e alle spalle con debolezza agli arti superiori.

Purtroppo il disturbo del sonno pare persista anche molti anni dopo l’intervento.

Sono molti gli approcci terapeutici che devono essere attuati in fase post chirurgica e c’è la necessità di un lavoro multidisciplinare, eventualmente con un supporto farmacologico specifico se non risultano sufficienti gli altri trattamenti.

Linfedema Perdita di peso (se necessario), terapia fisica e terapia occupazionale, terapia manuale (linfodrenante), chirurgia nei casi gravi e refrattari ai trattamenti
Depressione e stati d’ansia Terapia cognitiva e psicologica, meditazione, yoga
Affaticabilità Gestire le eventuali problematiche organiche correlate (tiroide, anemia ecc.), esercizio riabilitativo, attività fisica, yoga
Dolore e neuropatie Terapia manuale, esercizio riabilitativo, massaggio, agopuntura,  attività fisica
Menopausa prematura Cambiamento dello stile di vita

La fisioterapia rappresenta un trattamento fondamentale nella gestione degli esiti post-chirurgici dopo mastectomia.

Le linee guida suggeriscono di iniziare la riabilitazione il giorno dopo l’intervento per migliorare la mobilità dei tessuti e delle articolazioni implicate.

È utile a preservare i movimenti della spalla e della scapola, la gestione della forza, il recupero neuromuscolare e le disfunzioni dell’arto superiore.

La sequenza degli esercizi è gestita progressivamente anche in base alla rimozione del drenaggio e allo stato della cicatrice. In circa 6-8 settimane si deve recuperare il 100% dell’ampiezza articolare e della mobilità attiva.

Lavorare con tecniche specifiche sulla mobilità dei nervi che decorrono lungo il braccio migliora la conduzione nervosa ostacolando diffusione del segnale doloroso.

La posologia terapeutica prevede delle sedute abbastanza ravvicinate oltre ad una serie di esercizi che la paziente farà a casa quotidianamente.

Le pazienti che iniziano precocemente un percorso terapeutico hanno un aumento netto della qualità della vita nei 3-6 mesi dopo l’intervento paragonate alle pazienti che iniziano in ritardo o non sono sottoposte ad alcuna terapia.

POST MASTECTOMIA 04Un ragionamento a parte va fatto per il linfedema, che è una complicanza frequentissima dopo asportazione dei linfonodi ascellari.

Come rilevano gli studi, il trattamento precoce potrebbe, nel breve periodo,  aumentare lievemente l’edema ma dà risultati migliori sul lungo periodo.

Nonostante questo l’effetto è immediato sulla riduzione del dolore. Il trattamento prevede linfodrenaggio manuale, il bendaggio, terapia occupazionale (non sottoporsi a sforzi importanti ma mantenere comunque una buona mobilità), esercizio terapeutico e cura della cute (per ridurre il rischio di infezioni).

Il trattamento osteopatico prevede oltre che un miglioramento della mobilità del torace anche un lavoro specifico sul diaframma poiché la corretta ventilazione assicura un drenaggio sistemico migliore, sulla parte anteriore del collo e sui visceri come fegato e polmoni.

 

I dati e le tabelle fanno riferimento a: Persistent Post-Mastectomy Pain: Risk Factors and Current Approaches to Treatment. J Pain. 2018 Dec; 19(12): 1367–1383. 2018 Jun 30. doi: 10.1016/j.jpain.2018.06.002

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CERVICALGIA ACUTA (TORCICOLLO)

La cervicalgia acuta o così detto “torcicollo”  è una manifestazione  improvvisa che colpisce la colonna cervicale, con dolore acuto e limitazione oggettiva della mobilità, a volte si associa deviazione (rotazione o inclinazione) del capo da un lato con impossibilità a tornare nella posizione neutra.

Cervicalgia acuta 01La cervicalgia acuta più frequente è quella che ha una durata breve (qualche giorno), se invece perdura per nel tempo di solito si associa una condizione infiammatoria locale, ernia discale o cause più severe.

Il dolore è associato al movimento anche minimo e di solito al mattino è più acuto e migliora leggermente con il passare delle ore. I pazienti hanno difficoltà nel dormire perché diventa complicato e doloroso anche solo appoggiare la testa sul cuscino.

Le cause sono spesso irritative (il così detto “colpo d’aria”) con sensibilizzazione delle terminazioni nervose locali o dovute a spasmi muscolari di origine riflessa articolare.

Quando si creano delle disfunzioni articolari specifiche che limitano il movimento di una vertebra o di una unità vertebrale, i muscoli brevi attorno alle vertebre vanno in spasmo (contrattura) perché aumenta la loro attività riflessa.

Anche un piccolo movimento della zona interessata aumenta la risposta riflessa di questi muscoli “fissandoli” così in uno stato di perenne tensione.

Questa condizione influenzerà anche la funzione dei muscoli più lunghi e grandi del collo, che a loro volta creeranno uno stato di allerta e si adatteranno in maniera tale da non alimentare il segnale doloroso.

Per individuare la vertebra o la zona vertebrale interessata i test clinici ci sono sempre di aiuto, così come i test di mobilità (qualora fosse possibile farli).

La direzione della eventuale deviazione del capo già ci da una possibile informazione su quello che può essere il problema meccanico articolare e quali muscoli sono coinvolti direttamente e indirettamente. Va individuata la zona vertebrale interessata dalla problematica, a volte può essere dolorosa anche solo alla palpazione.

Lo studio dei riflesso osteotendinei e della forza ci permettono di fare chiarezza su un eventuale interessamento delle radici nervose che fuoriescono dalla colonna.

La raccolta dei dati clinici del paziente ci permette di stabilire quale può essere una eventuale causa scatenante o una condizione che non è compatibile con il lavoro manuale.

Come già abbiamo detto in precedenza la cervicalgia acuta deve essere di breve durata, le condizioni patologiche severe  che dobbiamo considerare nella diagnosi differenziale e che rappresentano controindicazioni al trattamento manuale sono:

  • Dolore acuto che diventa progressivo, resistente anche ai farmaci, può essere dovuto a neoplasie
  • Dolore acuto dopo un trauma, richiede un approfondimento diagnostico radiologico
  • Dolore acuto con rigidità importante in pazienti che già soffrono di patologie reumatiche (artrite reumatoide, spondilite anchilosante ecc.)
  • Osteoartriti (con o senza episodi febbrili)
  • Malformazioni vertebrali

Cervicalgia acuta 02

Il trattamento prevede necessariamente la riduzione della rigidità che diminuisce il movimento delle vertebre e che ha causato il blocco, la terapia manuale in questo caso ci fornisce un’ottima soluzione terapeutica.

Far precedere al lavoro locale sulla zona interessata un lavoro a distanza per migliorare la mobilità articolare, la funzione muscolare e l’elasticità della fascia, può essere un elemento strategico importante che ci permette di essere più efficaci a livello locale.

Cervicalgia acuta 03Con le tecniche manuali riusciamo a ridurre le tensioni muscolari e fasciali causate dal blocco articolare e dalla posizione antalgica, in questo modo la tecnica articolare specifica sarà più efficace e precisa.

I pazienti con il torcicollo sempre più spesso si rivolgono direttamente al fisioterapista/osteopata, prima che al medico di base, per un problema che può essere molto invalidante.

Compito del professionista della salute è quello di capire se è una situazione di propria competenza e risolverla il prima possibile per riportare il paziente a svolgere le normali attività quotidiane.

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Borsite trocanterica featAndrea Lo Stocco

BORSITE TROCANTERICA. VERA O FALSA?

La borsite trocanterica si manifesta con un dolore sulla zona trocanterica (parte esterna dell’anca dove il femore è più sporgente).

E’ una manifestazione sintomatologica molto frequente tra i pazienti di tutte le età.

Diagnosi

La diagnosi più comune è di borsite trocanterica, ma in realtà le cause possono essere varie e non necessariamente hanno a che fare con l’infiammazione della borsa sierosa.

Borsite trocanterica 01Nel corpo le borse sierose servono per ridurre la frizione tra l’osso e i tendini dei muscoli che vi scorrono vicino.

Anatomicamente sono presenti 3/4 borse attorno al grande trocantere che permettono ai tendini del medio e piccolo gluteo, del tensore della fascia la lata di scorrere senza attrito.

La borsite per essere tale deve presentarsi come una infiammazione della borsa sierosa che si trova vicino l’articolazione e che provoca dolore e rigonfiamento della borsa stessa.

Il dolore è intenso, non necessariamente legato al movimento, si irradia sulla parte laterale della coscia e alla palpazione spesso si nota un rigonfiamento evidente della zona (con possibile aumento di calore della cute).

La borsite in fase acuta può essere causata da traumi diretti o da infiammazioni sistemiche (presenza di patologie reumatiche).

Se le cause sono degenerative o da sovraccarico, la borsite è preceduta da condizioni patologiche a carico dei tendini dei muscoli che vi passano sopra come il medio gluteo, il grande gluteo o il tensore della fascia lata.

Queste condizioni di tendinosi possono essere riconosciute precocemente perché presentano segni e sintomi specifici.

Cause

Le cause possibili della borsite trocanterica sono la ripetitiva frizione tra il grande trocantere e il complesso tendineo data da carichi o sovraccarichi prolungati sulle strutture interessate (corsa su superfici inclinate), traumi, pattern motori alterati (relativi allo schema passo), squilibrio tra i muscoli abduttori (esterni) e adduttori (interni), dismetria anatomica degli arti inferiori.

È il più comune problema extracapsulare dell’anca e la principale causa di dolore laterale.

Il dolore è locale e spesso percepito in profondità, particolarmente se il soggetto dorme su quel lato, quando si alza dalla sedia, quando sale le scale o entra ed esce dall’auto, si può irradiare sulla zona laterale della coscia  fino al ginocchio.

Anche in questo caso la diagnosi differenziale è importantissima nella presa in carico del paziente. Le patologie che possono generare un dolore in zona laterale de femore possono essere:

  • Sindrome delle branche perforanti, ovvero una nevralgia delle branche nervose che partono dall’ultima vertebra dorsale.
  • Sciatica L4/L5
  • Anca a scatto
  • Presenza di trigger points (punti dolorosi che se stimolati irradiano il dolore a distanza) sui muscoli glutei o sul tensore della fascia lata possono mimare una sintomatologia simile.

Inoltre vanno considerate eventuali cause che non riguardano l’apparato muscolo-scheletrico e che possono generare dolore alle anche:

  • Problemi gastrointestinali
  • Problemi prostatici o ginecologici
  • Infezioni
  • Problemi vascolari
  • Neoplasie

Test:

  • Ober test
  • Faber
  • Faddir
  • Non netta la limitazione articolare

Segni:

  • Trendelenburg
  • Nei casi di borsite, dolore alla palpazione
  • Dolore all’abduzione (portare l’arto in fuori)
  • Dolore alla flessione forzata dell’anca
  • Antiversione del femore
  • Crepitii e schiocchi articolari in flesso-estensione (occasionalmente)

Diagnosi per immagini per la borsite trocanterica

La diagnosi per immagine si avvale della risonanza magnetica.

Si riscontra spesso assottigliamento dei tendini del piccolo o del medio gluteo in associazione a tendinosi degli adduttori.

Nel caso di borsite trocanterica è possibile apprezzare una tumefazione ed un edema in corrispondenza della borsa.

Tendinosi del medio gluteo

Tendinosi del medio gluteo

Borsite trocanterica 03

Borsite

Con una RX a volte può essere evidente uno sperone calcifico sul grande trocantere che non è causa di dolore ma è segno di tensione anomala sulla giunzione tendine/osso.

Borsite trocanterica 04Trattamento

Il trattamento deve essere basato sui fattori causali.

Vanno considerate tutte eventuali disfunzioni che possono coinvolgere l’articolazione dell’anca e le articolazioni a lei correlate meccanicamente (ginocchio, bacino/colonna), spesso si associa lombalgia cronica.

È di strategica importanza il lavoro su ogni singolo muscolo e sulle catene muscolari lunghe per ripristinare una corretta funzione specifica. Non ultimo, va fatto un lavoro preciso sulla propriocezione dell’arto inferiore.

Le eventuali problematiche disfunzionali viscerali che coinvolgono l’apparato gastrointestinale, quello ginecologico o la prostata, vanno normalizzate per neutralizzare le fonti di dolore riferito.

L’utilizzo di alcuni esercizi molto semplici che il paziente potrà fare a domicilio o dei suggerimenti su come può modificare alcune abitudini relative all’attività fisica renderanno il nostro intervento più efficace sul lungo periodo.

Nei casi di borsite trocanterica resistente ai trattamenti fisioterapici e manuali l’iniezione con steroidi e anestetico per ridurre l’infiammazione e il dolore può essere di aiuto.

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dolore_al_ginocchio_featAndrea Lo Stocco

IL DOLORE – SECONDA PARTE

Questa seconda parte segue il primo articolo dedicato al dolore in cui abbiamo elencato in maniera molto schematica le tipologie di dolore con cui di solito abbiamo a che fare nella nostra pratica quotidiana, ma che rappresentano solo una parte di quelle descritte.

In queste righe vorrei invece parlare di terminologia del dolore, quindi andremo a definire meglio (e a dare un nome) alla sensazione che avverte il paziente e per la quale si rivolge noi.

Allodinia

Percezione di dolore rispetto ad uno stimolo che di solito non è nocicettivo (quindi non provoca dolore).

È una “falsa” percezione da parte del paziente in situazioni in cui non c’è motivo che possa giustificare lo stimolo doloroso (danno tessutale, infiammazioni, presenza di stati patologici ecc. ecc.).

Analgesia

Assenza completa di dolore nonostante vi sia uno stimolo che certamente può causarlo.

Anestesia

Mancanza di sensibilità, ovvero non c’è percezione rispetto a stimoli come calore, tatto ecc.

Ovviamente anche la percezione del dolore è assente. In alcuni casi l’anestesia può provocare dolore, di solito riferito solo a zone circoscritte.

dolore_2_01Dolore non nocicettivo

Caratterizzato dall’assenza di eccitazione dei nocicettori, situazione comune ai dolori di origine psichica.

Dolore disnocicettivo

Caratterizzato dall’assenza della zona anatomica che può generare dolore.

È il dolore causato dall’amputazione di un arto, in cui non è presente perifericamente il recettore del dolore ma il messaggio comunque viaggia sulle vie neuronali e viene elaborato dai centri nervosi.

È il dolore che si manifesta nella così detta “sindrome dell’arto fantasma”.

Dolore in sede di elezione

È il dolore irradiato dai visceri su determinate zone anatomiche superficiali (zone cutanee).

Dolore in sede epicritica

Dolore viscerale riferito sulla zona del viscere implicato o al massimo sulle zone subito adiacenti.

dolore_2_02Parestesia

È il fastidio riferito sulla zona di competenza di un nervo periferico. Descritta come formicolio, scosse elettriche, punture di spillo o torpore da parte del paziente, mai dolorosa.

Disestesia

Fastidio, raramente dolore vero, ma percepito dal paziente come strano, anomalo, difficile da descrivere, mai percepito prima, esula dalle definizioni date per le parestesie.

Ipoalgesia

Risposta diminuita ad uno stimolo doloroso, sono i pazienti che hanno veramente la soglia del dolore più alta.

Iperalgesia

Percezione di dolore importante rispetto ad uno stimolo doloroso normale.

Allochiaria

Percezione del dolore sia su una zona coerente (dove è normale percepirlo) sia su zone dove non si dovrebbe percepire.

Fonte: International Association For Study Of Pain

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Andrea Lo Stocco

IL DOLORE – PRIMA PARTE

Il dolore è sicuramente il motivo per cui il paziente si rivolge alle nostre cure e il nostro obiettivo, essendo professionisti della salute, è quello di alleviare il dolore stesso.

Questo processo deve necessariamente avvenire attraverso l’interpretazione di quello che ci troviamo di fronte, mi riferisco non solo ai sintomi ma a tutti quegli elementi che partecipano alla percezione del dolore da parte del paziente e la condizionano.

Facilitare il paziente nel descrivere il dolore che prova facilita la nostra comprensione delle sue esigenze, inoltre ci permette di renderlo partecipe del processo di recupero, aumentando la sua conoscenza rispetto alla sua patologia.

Non è mia intenzione descrivere le condizioni fisiologiche/fisiopatologiche che generano il dolore, men che meno i processi che ci sono a monte. In letteratura ci sono riferimenti molto più autorevoli da consultare.

Queste poche righe più che aiutare il professionista, possono essere utili per i pazienti affinchè abbiano più coscienza del sintomo per il quale cercano una soluzione, in modo che indirettamente sia utile per noi professionisti la gestione del piano terapeutico.

Le fonti possibili di dolore possono essere le più svariate. Più complicato se ci troviamo di fronte a delle sindromi, quindi con un corredo sintomatologico più ampio e disparato.

Il dolore è una “complessa esperienza sensoriale” percepita come spiacevole, la sua complessità scatena nel paziente una serie di reazione che la fanno diventare la “percezione” di una “emozione”.

Per orientarci iniziamo con capire di che tipologia è il dolore.

Dolore muscolare

Il dolore muscolare può avere diverse cause in base al comportamento del muscolo in quel momento o ad un eventuale trauma diretto o indiretto.

Dolore_01Ha come caratteristica quella di insorgere quando si chiede al muscolo di svolgere la sua funzione, cioè contrarsi per creare movimento, con le dovute eccezioni. Escludiamo in questa descrizione le lesioni muscolari che hanno una clinica precisa e vengono diagnosticate spesso con esami diagnostici.

I muscoli possono generare dolore perché aumentano il loro stato di contrazione basale a causa di sovraccarico funzionale.

Il sovraccarico non sempre è il carico eccessivo sollevato per una volta, in questo caso parleremo di spasmo muscolare che è di carattere più acuto e improvviso, ma rappresenta anche la sollecitazione leggera (o leggerissima) a cui il soggetto è sottoposto ripetutamente.

Pensiamo per esempio alle posizioni lavorative, in questo caso parleremo di muscolo teso, il dolore è meno acuto ma più presente e più cronico.

Sui ventri muscolari spesso si generano zone circoscritte di dolore puntiforme con la formazione dei così detti tender points, diversi per definizione dai trigger points, che sono altrettanto circoscritti ma se stimolati irradiano il dolore a distanza attraverso il tessuto mio-fasciale.

Il dolore muscolare che invece passa con il movimento, e un dolore da insufficienza del tessuto muscolare (caratteristico per esempio negli anziani), in questo caso l’attività fisica ed il movimento stesso sono necessari.

Dolore articolare

Il dolore causato da problemi articolari ha la caratteristica di migliorare al riposo e di aumentare con l’attività (sollecitazione dell’articolazione coinvolta).  Ha insorgenza improvvisa ed è ben localizzabile, non da rigidità nei movimenti.

Dolore_02Dato che il dolore articolare può essere causato da patologie sistemiche bisogna stare sempre attenti alle sue caratteristiche. Se colpisce una o più articolazioni (di solito bilaterali e contemporaneamente) e se c’è presenza di alterazioni anatomiche articolari si può pensare a patologie reumatiche e/o infiammatorie acute. Alcuni tumori possono dare un forte dolore articolare notturno.

Dolore irradiato

È un dolore che si irradia, quindi si sposta, su un territorio diffuso e a volte distate dal punto di origine del dolore stesso. In questo caso la risposta al riposo o al movimento può essere variabile rispetto al tessuto o organo coinvolto.

  • Dolore_03Irradiazione neurologica segmentaria: il dolore si diffonde sul territori ben definiti di competenza dei nervi periferici. Può essere coinvolta la radice del nervo all’uscita dalla colonna vertebrale, definito dolore radicolare che si diffonde su tutto il territorio del nervo stesso. Se invece il nervo è coinvolto nel suo percorso avremo un dolore tronculare, e si irradia dal punto implicato verso la periferia.
  • Dolore_04Irradiazione neurologica non segmentaria: il dolore si diffonde attraverso il sistema nervoso ma nella sua parte autonoma, detta sistema nervoso neurovegetativo. Per caratteristiche anatomiche e fisiologiche questo sistema è intimamente coinvolto con la colonna vertebrale e veicola il messaggio doloroso che proviene per esempio dai visceri. L’irradiazione del dolore viscerale segue delle direzioni ben definite sui tessuti e genera il dolore riferito, che meriterebbe una descrizione a parte per la sua importanza e complessità.

Questo mio articolo non pretende di essere esaustivo data a complessità dell’argomento, vuole essere semplicemente un richiamo a delle nozioni elementari che possono essere di grande aiuto soprattutto per i pazienti.

Vi rimando alla lettura della seconda parte dove affronteremo la terminologia del dolore.

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