Articoli

EPICONDILITE – EPITROCLEITE

EPICONDILITE – EPITROCLEITEOggi parliamo di Epicondilite – Epitrocleite. Conosciamola meglio.

Cos’è l’epicondilite?

L’epicondilite è una entesopatia, ossia una problematica a carico di un tendine o un legamento nel punto in cui si inserisce sull’osso. Si parla di epicondilite perché vengono interessati i tendini che si inseriscono sugli epicondili del gomito:

  • Epicondilite laterale
  • Epicondilite mediale (epitrocleite)

Cause e sintomi

Molti autori concordano sul fatto che si tratti di una patologia degenerativa del tendine e non di una infiammazione (quindi il termine tendinite sarebbe improprio), poiché non è rilevata la presenza dei mediatori dell’infiammazione ma si crea un irrigidimento dei vasi capillari che portano il sangue al tendine, quindi la carenza di nutrimento danneggia il tessuto tendineo stesso.

Questo sarebbe dovuto ad un uso eccessivo e ripetuto che genera microtraumi e sovraccarichi o ad un trauma acuto. Più aumenta la durata e l’intensità del dolore e maggiore sarà la proliferazione degli agenti enzimatici che causano la rigidità capillare.

La scarsa vascolarizzazione oltre a generare un danno al tessuto è causa stessa di dolore data la mancanza di apporto sanguigno alle componenti nervose locali.

Concorrono nelle cause anche problemi di origine metabolica sistemica come il diabete (problemi vascolari e neurologici).

A volte può essere un sintomo secondario di patologie a carico dell’articolazione come artrosi importante, lesioni legamentose o intrappolamento del nervo periferico (mediano, ulnare o radiale), quindi sono cause che esulano dal problema tendineo.

I sintomi sono il dolore locale alla palpazione o al movimento, dolore spontaneo che si irradiato sopra o sotto il gomito, deficit delle funzioni articolari o della manualità, a volte gonfiore.

EPICONDILITE LATERALE

EPICONDILITE – EPITROCLEITE 02Conosciuta come ‘’gomito del tennista’’ (il 50% dei tennisti ne soffre), il 95% dei soggetti con epicondilite non gioca a tennis (comune nei violinisti, casalinghe, impiegati). L’incidenza è tra 1% e 3% nella popolazione adulta. Coinvolge la parte esterna del gomito, lì dove si uniscono i tendini estensori del polso.

Il paziente non riesce a stringere la mano forzatamente, a stendere il polso o a ruotare contro resistenza il palmo della mano verso l’alto.

Il dolore è localizzato subito dietro o sotto l’epicondilo (circa 1-2 cm, se più distante probabili altre cause), spesso è urente e irradiato sul dorso della mano. Presente nelle azioni quotidiane come prendere una tazzina di caffè.


EPICONDILITE MEDIALE (EPITROCLEITE)

EPICONDILITE – EPITROCLEITE 03Anche conosciuta come gomito del golfista, coinvolge la parte interna del gomito, dove si inserisce il gruppo dei muscoli flessori del polso.

Meno comune dell’epicondilite, ha però in comune le cause.

Il paziente non riesce a stringere la mano forzatamente, a piegare il polso o a ruotare il palmo verso il basso contro resistenza. Presente nelle azioni quotidiane come afferrare oggetti.

Il dolore maggiore è presente 1-2 cm dall’epitroclea, si può irradiare sulla faccia interna dell’avambraccio o verso l’alto. A volte viene confuso con un tunnel carpale con il quale ha in comune la difficoltà nelle attività manuali. Nelle situazioni croniche il paziente non riesce ed estendere completamente il gomito senza dolore.


La diagnosi dell’epicondilite

La diagnosi si basa sui segni clinici e sui sintomi, può essere supportata da ecografia per valutare lo stato di salute dei tessuti molli e le eventuali alterazioni della loro struttura se la situazione è cronica. La risonanza magnetica è utile per escludere altre cause concomitanti come borsiti o implicazione legamentosa, l’RX ci aiuta a valutare i profili articolari e le eventuali alterazioni strutturali come l’artrosi.

Il trattamento

Il trattamento prevede un lavoro sulla parte muscolare e fasciale affinchè si riducano le forze che sovraccaricano la zona interessata, riducendo la resistenza dei tessuti. Tutte le tecniche che stimolano la vascolarizzazione locale possono essere utili.

L’esercizio terapeutico è necessario per il ripristino della funzione muscolare e articolare, la terapia manuale invece è molto efficace per migliorare l’elasticità dei tessuti e diminuisce le tensioni locali favorendo anche una migliore vascolarizzazione. Il terapista deve essere attento a considerare il meccanismo che crea il sovraccarico non solo a livello locale ma deve valutare il corretto funzionamento delle catene cinetiche muscolari che coinvolgono tutto l’arto superiore compresa la scapola e la zona cervicale e trattare le eventuali disfunzioni.

Fisioterapia gomito del tennista

Il trattamento precoce influisce in maniera determinate sulla progressione della patologia e sui tempi di recupero. Di solito sono problemi che se trattati entro sei settimane dall’esordio dei sintomi hanno una buona prognosi.

tutoreAnche l’utilizzo di FANS o di terapie antinfiammatorie locali può essere utile (nonostante non sia un problema di base infiammatoria) perché vanno a diminuire l’irritazione dei tessuti circostanti che inevitabilmente sono in difficoltà. L’utilizzo di tutori che mettono “a riposo” la giunzione tendinea può avere un’efficacia soggettiva e dipendente dalle attività che il paziente svolge.

Raramente e solo nei casi cronicizzati e che non rispondono ai trattamenti è utile l’utilizzo di docce per immobilizzare l’articolazione. Così come l’utilizzo di corticosteroidi locali (infiltrazioni) sono indicati laddove le terapie conservative non hanno avuto successo.

L’intervento chirurgico è l’ultima ratio nei casi cronici, resistenti ad ogni trattamento con grosse limitazioni funzionali.

 

 

 

MANIPOLAZIONE VERTEBRALE

I pazienti ai quali viene proposto, all’interno di una seduta di terapia manuale, una tecnica che prevede la manipolazione vertebrale hanno reazioni diverse.

Conosciamo la manipolazione vertebrale

MANIPOLAZIONE VERTEBRALENella mia esperienza ho avuto pazienti che sono spaventati da un gesto che sembra apparentemente invasivo, o magari hanno già avuto spiacevoli esperienze con altri colleghi poco attenti o poco esperti, o semplicemente sono poco informati rispetto al tipo di intervento terapeutico e si lasciano convincere dalle dicerie di qualche conoscente o peggio dalle solite fake news che girano nel web.

Poiché è nostro compito quello di far chiarezza per rendere il paziente sempre partecipe dell’atto terapeutico, approfitto prendendo spunto da un bell’articolo[1] trovato su una rivista on-line per fornire notizie che possono essere utili a chi si rivolge agli operatori sanitari che usano la terapia manuale e nello specifico le manipolazioni vertebrali.

Le tecniche di manipolazione vertebrale

Esistono un centinaio di tecniche di manipolazione vertebrale usate dai chiropratici, ce ne sono altrettante sicuramente in ambito osteopatico e inoltre dobbiamo considerare tutte le tecniche di terapia manuale vertebrale in ambito fisioterapico.

La metodologia tecnica è strettamente legata al tipo di formazione che l’operatore ha seguito, al tipo di impronta pratica delle scuole o dei corsi di formazione e alla soggettività di chi esegue la tecnica.

Io ho sempre affermato che non esiste la tecnica perfetta, ma la tecnica è giusta se applicata con criterio clinico e metodologico.

Perché utilizzarla?

MANIPOLAZIONE VERTEBRALELo scopo finale delle tecniche manipolative è quello di recuperare o comunque migliorare la funzione dell’articolazione, in questo caso le articolazioni tra le vertebre, riducendo il dolore e sul lungo periodo l’infiammazione.

L’effetto diretto è quello riflesso sul muscolo che ridurrà la sua rigidità, e sui tessuti attorno all’articolazione stessa che aumenteranno la loro elasticità, con un importante afflusso di sangue attorno alla zona trattata.

Nell’articolo viene riportata la differenza tra manipolazione spinale intesa come una tecnica che prevede l’uso della forza, e la mobilizzazione spinale che prevede un approccio più gentile.

Devo specificare che è una descrizione che non mi piace e non condivido.

La manipolazione spinale DEVE essere una tecnica poco o per niente invasiva, spessissimo il paziente non ha dolore ne fastidio, non si contraddistingue per l’uso della forza ma della velocità di esecuzione e se l’operatore è esperto, spesso anch’essa è caratterizzata da un approccio “gentile”.

“Aiuto…il CRACK!!!”

CrackAlcuni pazienti si fanno spaventare dal caratteristico CRACK che accompagna la tecnica, dobbiamo fare quindi chiarezza anche su questo.

Intanto non è corretto dire che la tecnica è andata a buon fine solo se si sente il crack, quello è esclusivamente un effetto fisico dato dal rilascio di gas (ossigeno, azoto e anidride carbonica) da parte dell’articolazione, tecnicamente di chiama cavitazione.

A volte questo effetto non si ha ma l’input articolare è comunque sempre lo scopo della tecnica.

RamboOltre che dal “rumore” articolare i pazienti sono spaventati da alcune notizie che circolano sui media e che descrivono la tecnica come pericolosa o addirittura mortale (come si vede in qualche film in cui l’eroe super muscoloso annienta tutte le guardie con un colpo ben assestato che SPEZZA il collo), c’è da dire che ormai sono molti gli studi scientifici che dimostrano come sia raro un effetto avverso dato dalla manipolazione spinale, e spesso parliamo di situazioni in cui era preesistente una condizione clinica non nota al paziente e men che meno all’operatore sanitario e che rappresenta una controindicazione alla tecnica.

A proposito di ciò, come qualsiasi applicazione terapeutica, anche la manipolazione spinale avrà le sue indicazioni e le sue controindicazioni che l’operatore deve bene tener presente durante la raccolta dei dati anamnestici che farà al paziente durante il primo incontro.

Mettersi nelle mani giuste

Dott. Andrea Lo Stocco OsteopataUn consiglio importante è sempre quello di rivolgersi a professionisti di cui si può avere la certezza del percorso formativo svolto, tale da rispettare i canoni ufficiali.

Questo oggi si può fare tranquillamente andando a consultare gli elenchi degli ordini professionali o delle associazioni o registri di categoria che sono pubblici.

Un paragone che può sembrare forzato ma che rende l’idea è che anche un chirurgo può essere pericoloso con un bisturi ma se addestrato ad usarlo salva delle vite.

È nostro compito informare sempre i pazienti su quello che andiamo a fare e tranquillizzarli qualora ci fosse la necessità.

Far capire che alcune pratiche o tecniche che apparentemente sembrano pericolose o invasive di fatto non lo sono e soprattutto che sono soltanto una parte di quello che si fa durante una seduta terapeutica.

[1] https://www.spine-health.com/treatment/chiropractic/understanding-spinal-manipulation

 

reflusso gastro-esofageo e terapia manuale feat

reflusso gastro-esofageo e terapia manuale feat

Oggi parleremo del reflusso gastro-esofageo e di come la terapia manuale possa rappresentare un valido contributo al suo trattamento.

Come si manifesta il reflusso gastro-esofageo?

Il reflusso coinvolge il contenuto dello stomaco che invece di proseguire verso l’intestino tenue (il duodeno), risale verso l’esofago. I succhi gastrici hanno una concentrazione molto acida e questo irrita le pareti esofagee che non sono ricoperte da uno strato muscoso che le protegge, così come avviene invece in ambiente gastrico.

Fisiologicamente la risalita dei succhi gastrici è impedita da uno sfintere, il cardias, che si apre nel passaggio del bolo alimentare e si richiude proprio per evitare il reflusso.

reflusso gastro-esofageo e terapia manuale 02Gli studi sulle cause del RGE concordano su quelli che sono i fattori chiave che generano tale condizione, sicuramente va considerata l’incontinenza (quindi l’incapacità di contrarsi in maniera efficace) del cardias.

Il motivo può essere dovuto all’incapacità diretta di questa valvola di chiudersi ed aprirsi in maniera corretta, o indirettamente causata da una inibizione del diaframma, l’esofago infatti perfora in muscolo diaframma prima di entrare nella cavità addominale, quindi è estremamente soggetto ai cambiamenti della normale funzione del principale muscolo della respirazione.

Altro fattore importante è il gradiente di pressione tra la cavità addominale e quella toracica, lo squilibrio di queste pressioni è alterato per esempio dall’obesità, da patologie addominali (che coinvolgono altri visceri), dalla posizione seduta protratta nel tempo (la posizione seduta aumenta la pressione addominale, soprattutto se utilizzano cinture o abiti stretti, e questo aumenta la spinta pressoria verso l’alto quindi verso il torace).

I sintomi del reflusso gastro-esofageo

I sintomi sono vari e possono essere comuni anche ad altre patologie, quindi in prima battuta possono trarre in inganno il clinico.

reflusso gastro-esofageoTra questi abbiamo:

  • Rigurgito e/o bruciore retrosternale
  • Dolore alla bocca dello stomaco o irradiato sul torace (e spesso anche al collo e al dorso)
  • Tosse secca
  • Laringite
  • Singhiozzo
  • Gonfiore addominale
  • Respiro sibilante
  • Nausea post prandiale (vomito)
  • Sensazione di asma
  • Erosione dentale

La diagnosi

gastroscopiaLa diagnosi del medico di base o dello specialista si basa sulla raccolta dei sintomi e segni clinici e si può avvalere di indagini strumentali come la PH-metria per misurare l’eventuale iperacidità dell’ambiente gastrico ed esofageo, la gastroscopia si utilizza invece per valutare lo stato irritativo della mucosa esofagea e gastrica, la presenza o meno di erosioni o di ernie iatali che spesso sono associate al RGE.

Il trattamento del reflusso gastro-esofageo

La terapia consiste in prima battuta nel cambiare le abitudini igienico-sanitarie del paziente (alimentazione, situazioni di stress emotivo, eccessivo utilizzo di farmaci come gli antinfiammatori, ecc) eliminando quindi gli eventuali fattori di rischio e poi valutare o meno l’utilizzo di farmaci specifici.

Oggi l’utilizzo di nuovi approcci terapeutici ha preso sempre più piede, la psicoterapia ne è un esempio come la neuromodulazione o la terapia cognitivo-coportamentale, non ultima la terapia manuale può essere di grande aiuto a di supporto alla terapia farmacologica ed eventualmente alla riduzione di questa.

La terapia manuale

I dati scientifici rispetto all’utilizzo della terapia manuale come rimedio al RGE sono molto confortanti soprattutto per quella che è la riduzione dei sintomi e questo già può avere un impatto estremamente positivo sul miglioramento della qualità di vita del paziente.

Gli ultimi studi parlano di un miglioramento medio del 37% dopo una settimana e del 73% dopo un mese (in base alla problematica le sedute di solito sono una o due a settimana).

Inizialmente è bene continuare la eventuale terapia farmacologica e poi confrontarsi con il medico di riferimento per una riduzione o sospensione.

Ma come può la terapia manuale aiutare a gestire una patologia che riguarda i visceri?

I visceri come ogni altra struttura del corpo è avvolta da elementi anatomici che li sostengono, che li rendono più o meno stabili o più o meno mobili a seconda delle proprie funzioni o necessità, sono raggiunti da numerosi vasi sanguigni e sono drenati da altrettanti vasi, per non parlare della struttura muscolare che gli avvolge e del sistema nervoso che ne gestisce le funzioni.

Con la terapia manuale si può lavorare su queste strutture affinchè il viscere migliori le sue funzioni e ritrovi la sua normale fisiologia.

terapia manualeIn particolar modo, rispetto al RGE il trattamento (che deve essere sempre modifica e personalizzato in base al paziente) prevede:

  • Liberare le tensioni muscolari e legamentose della colonna cervicale e dorsale in prima battuta e successivamente della zona lombare e del bacino.
  • Migliorare la mobilità della gabbia toracica, particolarmente della zona attorno alla bocca dello stomaco, quindi lo sterno e i bordi costali bassi.
  • Allentare tutte le tensioni del torace a carico delle strutture fasciali e legamentose.
  • Gestire la funzionalità del diaframma, in quanto muscolo va valutato e tratta la sua tensione o la sua poca efficacia.
  • Allentare le tensioni a carico dello sfintere gastro-esofageo (cardias) per impedire il reflusso verso l’alto dei succhi gastrici, allentare le tensioni dello sfintere gastro-duodenale (piloro) per facilitare lo svuotamento dello stomaco.
  • Migliorare tutta la mobilità dell’area gastrica e del duodeno.
  • Regolare tutto il sistema di gestione delle pressioni tra addome e torace.
  • Inibire o stimolare il sistema nervoso autonomo, che è quello che gestisce di fatto la funzione dei visceri e regola tutte le attività autonome dell’organismo come la circolazione.

Questo tipo di trattamento è ben tollerato dai pazienti, non essendo per niente invasivo, inoltre può essere risolutivo di altre problematiche che oggi sono molto frequenti come le cervicalgie o le dorsalgie.

La patologia dell’impingement femoro-acetabolare (FAI), oggi considerata la causa principale di artrosi secondaria, è stata descritta per la prima volta nel 1992.

L’impingement

Con il termine impingement si definisce una condizione in cui si crea un “conflitto” tra strutture anatomiche a ridosso di un’articolazione, questo può avvenire durante un movimento semplice o forzato.

Inpingement_femoro_acetabolare_01Il FAI si crea per un anomalo contatto tra la base della testa del femore ed il bordo dell’acetabolo.

L’articolazione dell’anca è formata dalla testa del femore che si articola con una cavità dell’osso iliaco del bacino detta acetabolo.

Tra la testa del femore e l’acetabolo si interpone una struttura fibrocartilaginea detta labbro acetabolare.

Due forme principali di FAI sono state descritte:

  • PINCER: il bordo acetabolare è più sporgente. Ciò provoca un conflitto tra la base della testa del femore ed il bordo dell’acetabolo tale da produrre una lesione del labbro acetabolare, calcificazioni, osteoartrite degenerativa. Più comune nelle donne adulte (età media 40anni, rapporto 3:1 con i maschi).
  • CAM: deformità della base della testa del femore che perde la sua forma sferica normale. Essa fisiologicamente si restringe gradualmente verso il collo assumendo la forma di una lampadina, proprio per ridurre il contatto tra i capi ossei. La “sporgenza” che si viene a creare collide con il bordo acetabolare e la cartilagine articolare. Più comune negli uomini giovani (età media 32 anni, rapporto 14:1 con le donne)

Inpingement_femoro_acetabolare_02

Spesso è comune avere entrambe le forme, avremo quindi una condizione di FAI misto.

Una grossa percentuale di pazienti asintomatici, di solito di giovane età, presentano i segni radiologici di un FAI, che si può manifestare in età adulta, non manifestarsi mai, o esordire direttamente con i sintomi e i segni di degenerazione articolare in età adulta.

I pazienti con FAI sintomatico presentano dolore all’anca o all’inguine che esordisce in maniera subdola (raramente acuta), aggravato dall’attività fisica o da funzioni quotidiane (mettersi le scarpe o i calzini) che prevedono una forzata flessione della coscia sul tronco, questo movimento risulterà il più doloroso insieme alle rotazioni del femore verso l’interno.

Nel tempo si verifica una netta riduzione dell’articolarità.

Altre situazioni che scatenano il dolore sono il rialzarsi dopo essere stati seduti a lungo, così come salire le scale o camminare in salita.

Scrosci articolari sono udibili se sono presenti lesioni al labbro, calcificazioni o degenerazioni cartilaginee.

Inpingement_femoro_acetabolare_03Le lesioni a carico del labbro acetabolare sono molto frequenti nei danzatori, nei calciatori, nei tennisti, in chi pratica arti marziali e nei golfisti a causa della ripetitività del gesto atletico. La fascia di età media in cui si presenta tale lesione è di circa 40 anni.

Esiste una condizione di impingement funzionale nella quale non risultano malformazioni ossee, né della testa del femore né dell’acetabolo.

In questo caso durante il movimento di flessione estrema (la gamba che si avvicina al tronco) il femore che dovrebbe scivolare leggermente indietro non compie tale movimento e si crea un conflitto anteriore tra il femore stesso, la capsula articolare ed il bordo dell’articolazione.

Anche in questo caso ci troviamo di fronte a pazienti giovani di solito corridori o danzatori.

Lo squilibrio muscolare, in particolare la perdita di forza del medio gluteo, non riesce a proteggere l’articolazione da eventuali disfunzioni che possono generare un conflitto articolare.

È importante riconoscere precocemente tali disfunzioni per evitare problemi articolari degenerativi.

L’esame clinico e funzionale in un FAI prevede:

  • Valutazione della completa articolarità dell’anca.
  • Valutazione dell’articolarità del ginocchio, del bacino e della colonna per escludere patologie concomitanti.
  • Valutazione della deambulazione.
  • Valutazione della forza muscolare selettiva per ogni muscolo o di gruppi muscolari sinergici.

Specifici segni e test ci permettono di accertare la presenza o meno del FAI:

  • Segno di Trendelenburg
  • Faber test
  • Faddir test (anteriori hip impingement test)
  • Posterior impingement test

La diagnosi e il trattamento

La diagnosi si avvale di esami diagnostici standard, la RX (con immagini assiali oblique parallele al collo femorale) è utile per le deformazioni ossee, la RM  per i danni alle strutture molli come le lesioni del labbro acetabolare.

Il trattamento conservativo, soprattutto nei pazienti giovani, è la prima cosa da fare nei casi di FAI.

Il supporto con farmaci antinfiammatori può essere utile nei periodi di acuzie del dolore.

La terapia manuale è utilissima per ridurre tutte le tensioni tessutali presenti ed assicurare una corretta mobilità articolare proprio per evitare il conflitto. Inoltre normalizza tutte le disfunzioni che alterano la posizione reciproca dei capi articolari.

Si procede con una serie di esercizi che mirano ad un corretto equilibrio muscolare e alla stabilità del core (tronco), del bacino e dell’anca, associando stretching dei gruppi muscolari troppo forti e accorciati.

È fondamentale una corretta attivazione dei glutei che ci permette di ridurre il carico sul labbro acetabolare e ridurre l’impingement.

I pazienti con FAI di solito hanno dei movimenti ben specifici che creano dolore, è utile quindi consigliare la giusta attività fisica che riduca il più possibile la possibilità di ricreare il movimento che genera l’impingement.

La chirurgia

Inpingement_femoro_acetabolare_04Se il trattamento conservativo non da buoni risultati il trattamento chirurgico è consigliabile.

Questo ha lo scopo di ripristinare la normale anatomia dell’articolazione, correggere le eventuali lesioni del labbro ed eliminare le calcificazioni.

Prevede di solito un accesso artroscopico.

Il trattamento riabilitativo post-chirurgico deve essere mirato e specifico, possibilmente in prima battuta concordato con il chirurgo per stabilire i tempi di recupero in base alla tipologia di intervento e definire i tempi per ripristinare il carico articolare.

 


Vi invito alla lettura di un altro articolo, nel quale vi illustro quali sono gli esercizi da seguire in autonomia utili sia per la prevenzione sia per il trattamento delle problematiche di anca.

Cos’è la sindrome della cuffia dei rotatori

Cuffia rotatori 01Tra i tanti problemi che possono colpire l’articolazione della spalla, quella più frequente è sicuramente la così detta sindrome della cuffia dei rotatori (SCR).

In un solo termine vengono raggruppate una serie di patologie che hanno in comune una tendinopatia dei muscoli che “avvolgono” l’articolazione e che formano appunto la così detta cuffia.

La salute della spalla dipende dalla stabilità data dai tessuti molli e particolarmente dai muscoli che la circondano.

Lesioni o danni a queste strutture causano perdita delle normali funzioni articolari e dolore.

Questa condizione patologica è molto frequente nei soggetti dopo i 40 anni di età (se consideriamo solo le problematiche degenerative e non i traumi).

Circa il 28% dei soggetti sopra i 60 anni ha una lesione ai tendini della cuffia dei rotatori. Il 65% dei soggetti di età superiore ai 70 ha uno strappo a tutto spessore di uno dei tendini interessati.

Spesso è bilaterale (50% dei pazienti sopra i 60 anni), ma nel 56% dei casi è asintomatica.


Le cause

Le cause possono includere fattori intrinseci all’articolazione o estrinseci.

I primi sono tipicamente a carico della regione del muscolo sopraspinoso (e del suo tendine), che col passare del tempo presenta una diminuzione dell’apporto sanguigno da parte dei capillari arteriosi.

Gli altri includono problemi di assottigliamento dei legamenti che circondano l’articolazione, infiammazione della borsa sierosa (borsite sub acromiale) e anomalie della forma dell’acromion che è l’osso che sovrasta l’articolazione.

Cuffia rotatori 02Tra le patologie che coinvolgono la cuffia dei rotatori la sindrome da impingement è la più diffusa.

È data da un conflitto che si viene a creare  tra le strutture tendinee (particolarmente del tendine del muscolo sovraspinoso) e la parte ossea della scapola (l’acromion) che lo sovrastano.

Una ulteriore causa è l’accumulo di calcio attorno ai tendini.

Questo accumulo creerà un tendinopatia calcifica, che può rimanere asintomatica a lungo (a volte si risolve spontaneamente) o causare una sintomatologia acuta con dolore severo.

Cuffia rotatori 03La Sindrome della cuffia dei rotatori  inizia con una lieve irritazione dei tendini, con possibile edema,  che diventa poi una tendinosi (fase degenerativa e fibrosi).

Progredisce poi verso una parziale lacerazione che nel tempo può diventare importante tanto da coinvolgere il tendine su tutto il suo spessore e creare un distacco.

I tendini maggiormente coinvolti sono statisticamente il sovraspinoso, il sottospinoso, il sottoscapolare e poi il tendine del capo lungo del bicipite.

Solitamente le lesioni massive si verificano nei soggetti che hanno sottovalutato i sintomi iniziali, o se si associa ad una condizione degenerativa, un trauma o un’alterazione della morfologia dei profili ossei che compongono l’articolazione.

Le lesioni possono variare da meno di 1 cm e raggiungere quasi i 5 cm.


La sintomatologia della sindrome della cuffia dei rotatori

Cuffia rotatori 04Il dolore tipico della Sindrome della cuffia dei rotatori (SCR) è sordo, localizzato sull’articolazione e leggermente laterale.

Viene aggravato dalle attività che richiedono sforzi dei muscoli coinvolti, movimenti con il braccio sollevato o in apertura del braccio stesso.

Spesso notturno tanto da svegliare il paziente o se si svolgono attività faticose e ripetitive (per esempio stirare).

Se il dolore persiste a volte si irradia fino al gomito o alla mano (dal lato del pollice) anche a riposo.

Nel tempo vengono coinvolti i muscoli del dorso e del collo a causa dei compensi che il soggetto attua per sfuggire al dolore e questo scaturisce in dorsalgie o cervicalgie secondarie.

Se il paziente non ricorre alle necessarie cure nel tempo si creerà una rigidità della capsula articolare (il manicotto legamentoso che avvolge tutta l’articolazione).

Questo limiterà notevolmente i movimenti tanto da non permettere di svolgere le normali attività quotidiane, anche le più banali come pettinarsi o lavarsi.

La cronicizzazione della patologia porta alla atrofia dei muscoli con conseguente infiltrazione di grasso tra le fibre muscolari.


La diagnosi

Cuffia rotatori 05L’esame diagnostico prevede una batteria di test che ci aiutano ad individuare se la causa è all’interno dell’articolazione o meno, e quali strutture sono più coinvolte.

Le indagini radiografiche di supporto ci vengono in soccorso per quantificare e localizzare meglio una eventuale lesione.

La risonanza magnetica è sicuramente l’esame di elezione, solo nel caso si sospetti una tendinopatia calcifica è meglio ricorrere ad radiografia standard.


Il trattamento

Il trattamento primario è sicuramente quello conservativo, che prevede il recupero della mobilità e della forza dei muscoli coinvolti ristabilendo la normale biomeccanica articolare e muscolare che può essere alla base di un processo degenerativo precoce.

Un trattamento tempestivo migliora la prognosi.

Un programma riabilitativo che tiene conto della causa che ha generato la patologia è oggi fondamentale e spesso risolutivo.

Non vanno sottovalutati gli eventuali compensi che la struttura mette in atto per diminuire il dolore, quindi necessariamente si devono trattare tutte le articolazioni vicine alla spalla e spesso la colonna cervicale e quella dorsale risultano coinvolte.

Nel caso la fisioterapia risulti poco efficace si può ricorrere all’aiuto di farmaci antinfiammatori o a infiltrazioni locali di anestetico e di acido ialuronico.

Se il dolore persiste nonostante i trattamenti conservativi si procede al trattamento chirurgico e ad un successivo recupero funzionale post-operatorio. I tempi di recupero variano dai 3 ai 6 mesi in base all’entità della lesione ed al tipo di intervento chirurgico.


Sempre in tema “spalla”, suggerisco la lettura anche di: Mouse shoulder: spalla dell’impiegato

 

Articolo presente anche su: apainstitute.it

 

L’osteoporosi è stata definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come una malattia sistemica (che coinvolge più sistemi dell’organismo) da cause multifattoriali.

Cos’è l’osteoporosi?

È data da una patologica riduzione della massa ossea e da alterazioni dell’architettura del tessuto osseo, che diventa fragile e maggiormente esposto al rischio di frattura.

Si tratta quindi di una alterazione ossea essenzialmente di tipo quantitativo, ovvero della quantità di osso presente, nella quale la composizione minerale del tessuto osseo rimane però normale.

É questa la principale caratteristica che differenzia l’osteoporosi dalla osteopenia, altra patologia frequente nell’età senile che presenta invece un’ alterazione qualitativa del tessuto scheletrico per un difetto di accumulo di calcio sulla matrice ossea.

Osteoporosi_1

Il metabolismo osseo è molto complesso, per sintetizzare possiamo dire che l’osteoporosi è data da un problema di rimodellamento dell’osso, ovvero è più veloce il riassorbimento della matrice ossea da parte di cellule chiamate osteoclasti, rispetto all’accumulo che avviene grazie agli osteoblasti.

L’osteoporosi si distingue nelle forme primitiva e secondaria:

  • OSTEOPOROSI PRIMITIVA:

    • Post menopausa (detta tipo 1)
    • Senile (detta di tipo 2)
    • Idiopatica giovanile (da cause non chiare)
    • Da immobilizzazione e non uso (conseguenze di gessi o tutori)
    • Infiammazione articolare
    • Neuroalgodistrofia (patologia conseguente a immobilizzazione prolungata)

 

  • OSTEOPOROSI SECONDARIA (di tipo 2):

    • Problemi endocrinologici: ipertiroidismo, ipogonadismo, iperparatiroidismo, morbo di Cushing
    • Problemi ematologici: mieloma multiplo, leucosi, linfomi, talassemia
    • Patologie gastrointestinali: gastrectomia chirurgica, celiachia, morbo di Chron, epatopatie croniche
    • Diabete
    • Insufficienza respiratoria cronica
    • Insufficienza renale cronica
    • Uso di corticosteroidi o eparina
    • Malnutrizione

L’osteoporosi è asintomatica, la presenza di dolore è dovuta agli effetti secondari che essa provoca e alle sue complicanze. Tra queste sicuramente ci sono le fratture da fragilità ossea e le deformazioni dei corpi vertebrali.

Osteoporosi_2Le fratture di femore sono la complicanza più pericolosa, soprattutto per le conseguenze date dall’immobilità, dalla gestione post-chirurgica del paziente anziano e dall’allettamento, poi abbiamo quelle di omero e polso.

La caduta, quindi il trauma, è la causa principale ma una buona parte delle fratture avviene anche spontaneamente o per piccole sollecitazioni.

Le fratture vertebrali sono le più frequenti fra quelle osteoporotiche.

I dati epidemiologici sono controversi perché i due terzi sono asintomatiche, spesso il paziente se ne accorge perché fa una lastra per altre ragioni.

Quando sono sintomatiche il dolore è intenso, costringe il paziente a letto per varie settimane.

Di solito sono causa di dolori alla colonna che cronicizzano e determinano una modificazione della struttura della colonna vertebrale stessa.

Osteoporosi_3

La diagnosi

La diagnosi è di tipo strumentale e si avvale della densitometria ossea o mineralometria ossea computerizzata (MOC), questa permette di misurare la densità dell’osso e la quantità di minerali presenti nello scheletro o in determinati distretti anatomici (di solito colonna lombare, femore o polso).

È un esame non invasivo (si utilizzano raggi x in bassissime dosi), semplice da fare.

La RX classica non è indicata per la diagnosi di osteoporosi, ma ci fa sospettare la presenza quando viene fatta per altri motivi. La conferma avviene sempre con l’utilizzo della MOC.

Il trattamento

Il trattamento dell’osteoporosi è prettamente di tipo medico-farmacologico, soprattutto nelle forme secondarie dove si devono gestire patologie conclamate. Nelle forme primarie il medico prescriverà farmaci che reintegrano le carenze vitaminiche o ormonali.

La prevenzione e la gestione di comportamenti quotidiani (importante è un corretto regime alimentare) che possano rallentare il processo osteoporotico sono di fondamentale importanza e tra questi l’attività fisica (anche se a basso impatto) è da consigliare.

Ormai è stato chiarito che la stimolazione meccanica dell’osso ne aumenta la densità oltre che stimolare il metabolismo sistemico.

Nei casi di deformazione vertebrale la fisioterapia è utilissima per la gestione della postura, per il rinforzo di muscoli deficitari e per la riduzione dei problemi  legati al dolore rachideo.

Rispetto al trattamento osteopatico l’osteoporosi non rappresenta una controindicazione assoluta ma relativa.

È compito dell’osteopata modulare le tecniche rispetto al paziente e utilizzare metodologie non invasive o che possano provocare delle complicanze.

Il tumore alla mammella è il tumore più diffuso in assoluto, il primo per incidenza nelle donne, i dati parlano di  53.500 casi nel 2019.

Fortunatamente la profilassi e la diagnosi precoce permettono di avere una sopravvivenza a dieci anni dalla diagnosi pari all’80%.

La maggior parte di queste donne subisce un intervento chirurgico o si sottopone a terapie invasive con esiti buoni per la patologia tumorale ma che lasciano una serie di problemi che possono influenzare negativamente la vita quotidiana.

L’intervento chirurgico può essere:

  • Conservativo: si asporta solo il tumore e una parte di tessuto circostante (quadrantectomia)
  • Demolitivo: si asporta tutta la mammella (mastectomia)

Oltre al tessuto mammario spesso sono interessati dalla neoplasia i linfonodi ascellari il cui numero può variare da 20 a 40 e servono a drenare e filtrare la linfa che arriva dal braccio e dal troco dallo stesso lato.

Il chirurgo può decidere se intervenire in maniera selettiva su ognuno o procedere allo “svuotamento” di tutto il cavo ascellare, in questo caso una complicanza molto frequente è il linfedema all’arto superiore, anche perché questo prevede inevitabilmente l’interessamento delle componenti arteriose e venose (arteria e vena ascellari) oltre che la componente linfatica.

Ma vedremo che non è l’unica complicazione che può scaturire da un intervento del genere.

Il fisioterapista o l’osteopata hanno un ruolo importantissimo nella fase post-chirurgica acuta e sub-acuta proprio per gestire tutte le normali conseguenze chirurgiche o le eventuali complicanze.

POST MASTECTOMIA 01Tutta la sequela di problemi che si hanno dopo l’intervento chirurgico post mastectomia è chiamata SINDROME ASCELLARE, il rischio è di manifestare appunto capsuliti adesive, alterazione della funzione dei muscoli e delle fasce, nevralgie del plesso brachiale, e problemi alla cuffia dei rotatori.

Circa il 27% delle donne, sei mesi dopo l’intervento soffre di problemi legati all’articolazione della spalla.

Il dolore persistente pot-mastectomia è una comune  condizione successiva all’intervento chirurgico, ha un’incidenza che va dal 20% al 50% e può essere in alcuni casi molto severo.

È urente (sensazione di bruciore) o pungente, è sordo e si irradia al petto, all’ascella e a volte su tutto l’arto.

Aumenta durante i movimenti (soprattutto quelli con la mano sopra la testa), con gli sforzi o con il freddo.

Generalmente la causa è una nevralgia persistente che coinvolge il nervo intercostale che può essere compromesso durante l’intervento.

POST MASTECTOMIA 02Durante la mastectomia demolitiva possono essere interessati anche i nervi toracico lungo o l’ascellare  e i relativi muscoli con conseguente alterazione del movimento della scapola e della spalla.

Le problematiche relative all’articolazione della spalla dipendono dall’interessamento del muscolo piccolo pettorale che durante il trattamento chirurgico viene inevitabilmente compromesso con le sue fibre che risulteranno danneggiate e accorciate.

Questo genera una riduzione della capacità di movimento articolare della spalla e nel tempo da luogo a problematiche degenerative (ossee o tendinee) oltre che essere la causa della retrazione della capsula articolare che può andare incontro ad infiammazione acuta (capsulite o spalla “congelata”) nel giro di pochi mesi.

La presenza di dolori preesistenti l’intervento possono causare situazioni di dolore cronico dato proprio dagli esiti chirurgici.

Un’altra ipotesi presa in considerazione dagli studi sperimentali è quella dei “nocicettori intatti”, ovvero le fibre nervose sane che si trovano vicino a quelle danneggiate durante l’intervento chirurgico diventano esse stesse capaci di inviare segnali dolorosi al cervello.

Questo spiegherebbe il dolore cronico.

Purtroppo il rischio di dolore cronico aumenta se le pazienti vengono sottoposte a radioterapia dopo l’intervento, perché aumentano la fibrosi dei tessuti irradiati, il rischio di danno neurologico e la degenerazione articolare.

POST MASTECTOMIA 03La cicatrice è un altro elemento che “disturba” la normale mobilità dei tessuti con la formazione di aderenze oltre ad essere la fonte di dolore locale o irradiato lungo il braccio.

Da non sottovalutare l’impatto che una determinata condizione patologica come il tumore può avere sull’aspetto psicologico del paziente e come questo modifica la qualità della vita e il quadro psico-emozionale.

Questi sono fattori che influenzano decisamente la percezione del dolore.

I disturbi del sonno sono frequenti nelle donne mastectomizzate (40%), questi spesso sono generati da dolori al petto, al collo e alle spalle con debolezza agli arti superiori.

Purtroppo il disturbo del sonno pare persista anche molti anni dopo l’intervento.

Sono molti gli approcci terapeutici che devono essere attuati in fase post chirurgica e c’è la necessità di un lavoro multidisciplinare, eventualmente con un supporto farmacologico specifico se non risultano sufficienti gli altri trattamenti.

Linfedema Perdita di peso (se necessario), terapia fisica e terapia occupazionale, terapia manuale (linfodrenante), chirurgia nei casi gravi e refrattari ai trattamenti
Depressione e stati d’ansia Terapia cognitiva e psicologica, meditazione, yoga
Affaticabilità Gestire le eventuali problematiche organiche correlate (tiroide, anemia ecc.), esercizio riabilitativo, attività fisica, yoga
Dolore e neuropatie Terapia manuale, esercizio riabilitativo, massaggio, agopuntura,  attività fisica
Menopausa prematura Cambiamento dello stile di vita

La fisioterapia rappresenta un trattamento fondamentale nella gestione degli esiti post-chirurgici dopo mastectomia.

Le linee guida suggeriscono di iniziare la riabilitazione il giorno dopo l’intervento per migliorare la mobilità dei tessuti e delle articolazioni implicate.

È utile a preservare i movimenti della spalla e della scapola, la gestione della forza, il recupero neuromuscolare e le disfunzioni dell’arto superiore.

La sequenza degli esercizi è gestita progressivamente anche in base alla rimozione del drenaggio e allo stato della cicatrice. In circa 6-8 settimane si deve recuperare il 100% dell’ampiezza articolare e della mobilità attiva.

Lavorare con tecniche specifiche sulla mobilità dei nervi che decorrono lungo il braccio migliora la conduzione nervosa ostacolando diffusione del segnale doloroso.

La posologia terapeutica prevede delle sedute abbastanza ravvicinate oltre ad una serie di esercizi che la paziente farà a casa quotidianamente.

Le pazienti che iniziano precocemente un percorso terapeutico hanno un aumento netto della qualità della vita nei 3-6 mesi dopo l’intervento paragonate alle pazienti che iniziano in ritardo o non sono sottoposte ad alcuna terapia.

POST MASTECTOMIA 04Un ragionamento a parte va fatto per il linfedema, che è una complicanza frequentissima dopo asportazione dei linfonodi ascellari.

Come rilevano gli studi, il trattamento precoce potrebbe, nel breve periodo,  aumentare lievemente l’edema ma dà risultati migliori sul lungo periodo.

Nonostante questo l’effetto è immediato sulla riduzione del dolore. Il trattamento prevede linfodrenaggio manuale, il bendaggio, terapia occupazionale (non sottoporsi a sforzi importanti ma mantenere comunque una buona mobilità), esercizio terapeutico e cura della cute (per ridurre il rischio di infezioni).

Il trattamento osteopatico prevede oltre che un miglioramento della mobilità del torace anche un lavoro specifico sul diaframma poiché la corretta ventilazione assicura un drenaggio sistemico migliore, sulla parte anteriore del collo e sui visceri come fegato e polmoni.

 

I dati e le tabelle fanno riferimento a: Persistent Post-Mastectomy Pain: Risk Factors and Current Approaches to Treatment. J Pain. 2018 Dec; 19(12): 1367–1383. 2018 Jun 30. doi: 10.1016/j.jpain.2018.06.002

La cervicalgia acuta o così detto “torcicollo”  è una manifestazione  improvvisa che colpisce la colonna cervicale, con dolore acuto e limitazione oggettiva della mobilità, a volte si associa deviazione (rotazione o inclinazione) del capo da un lato con impossibilità a tornare nella posizione neutra.

Cervicalgia acuta 01La cervicalgia acuta più frequente è quella che ha una durata breve (qualche giorno), se invece perdura per nel tempo di solito si associa una condizione infiammatoria locale, ernia discale o cause più severe.

Il dolore è associato al movimento anche minimo e di solito al mattino è più acuto e migliora leggermente con il passare delle ore. I pazienti hanno difficoltà nel dormire perché diventa complicato e doloroso anche solo appoggiare la testa sul cuscino.

Le cause sono spesso irritative (il così detto “colpo d’aria”) con sensibilizzazione delle terminazioni nervose locali o dovute a spasmi muscolari di origine riflessa articolare.

Quando si creano delle disfunzioni articolari specifiche che limitano il movimento di una vertebra o di una unità vertebrale, i muscoli brevi attorno alle vertebre vanno in spasmo (contrattura) perché aumenta la loro attività riflessa.

Anche un piccolo movimento della zona interessata aumenta la risposta riflessa di questi muscoli “fissandoli” così in uno stato di perenne tensione.

Questa condizione influenzerà anche la funzione dei muscoli più lunghi e grandi del collo, che a loro volta creeranno uno stato di allerta e si adatteranno in maniera tale da non alimentare il segnale doloroso.

Per individuare la vertebra o la zona vertebrale interessata i test clinici ci sono sempre di aiuto, così come i test di mobilità (qualora fosse possibile farli).

La direzione della eventuale deviazione del capo già ci da una possibile informazione su quello che può essere il problema meccanico articolare e quali muscoli sono coinvolti direttamente e indirettamente. Va individuata la zona vertebrale interessata dalla problematica, a volte può essere dolorosa anche solo alla palpazione.

Lo studio dei riflesso osteotendinei e della forza ci permettono di fare chiarezza su un eventuale interessamento delle radici nervose che fuoriescono dalla colonna.

La raccolta dei dati clinici del paziente ci permette di stabilire quale può essere una eventuale causa scatenante o una condizione che non è compatibile con il lavoro manuale.

Come già abbiamo detto in precedenza la cervicalgia acuta deve essere di breve durata, le condizioni patologiche severe  che dobbiamo considerare nella diagnosi differenziale e che rappresentano controindicazioni al trattamento manuale sono:

  • Dolore acuto che diventa progressivo, resistente anche ai farmaci, può essere dovuto a neoplasie
  • Dolore acuto dopo un trauma, richiede un approfondimento diagnostico radiologico
  • Dolore acuto con rigidità importante in pazienti che già soffrono di patologie reumatiche (artrite reumatoide, spondilite anchilosante ecc.)
  • Osteoartriti (con o senza episodi febbrili)
  • Malformazioni vertebrali

Cervicalgia acuta 02

Il trattamento prevede necessariamente la riduzione della rigidità che diminuisce il movimento delle vertebre e che ha causato il blocco, la terapia manuale in questo caso ci fornisce un’ottima soluzione terapeutica.

Far precedere al lavoro locale sulla zona interessata un lavoro a distanza per migliorare la mobilità articolare, la funzione muscolare e l’elasticità della fascia, può essere un elemento strategico importante che ci permette di essere più efficaci a livello locale.

Cervicalgia acuta 03Con le tecniche manuali riusciamo a ridurre le tensioni muscolari e fasciali causate dal blocco articolare e dalla posizione antalgica, in questo modo la tecnica articolare specifica sarà più efficace e precisa.

I pazienti con il torcicollo sempre più spesso si rivolgono direttamente al fisioterapista/osteopata, prima che al medico di base, per un problema che può essere molto invalidante.

Compito del professionista della salute è quello di capire se è una situazione di propria competenza e risolverla il prima possibile per riportare il paziente a svolgere le normali attività quotidiane.