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Il tumore alla mammella è il tumore più diffuso in assoluto, il primo per incidenza nelle donne, i dati parlano di  53.500 casi nel 2019.

Fortunatamente la profilassi e la diagnosi precoce permettono di avere una sopravvivenza a dieci anni dalla diagnosi pari all’80%.

La maggior parte di queste donne subisce un intervento chirurgico o si sottopone a terapie invasive con esiti buoni per la patologia tumorale ma che lasciano una serie di problemi che possono influenzare negativamente la vita quotidiana.

L’intervento chirurgico può essere:

  • Conservativo: si asporta solo il tumore e una parte di tessuto circostante (quadrantectomia)
  • Demolitivo: si asporta tutta la mammella (mastectomia)

Oltre al tessuto mammario spesso sono interessati dalla neoplasia i linfonodi ascellari il cui numero può variare da 20 a 40 e servono a drenare e filtrare la linfa che arriva dal braccio e dal troco dallo stesso lato.

Il chirurgo può decidere se intervenire in maniera selettiva su ognuno o procedere allo “svuotamento” di tutto il cavo ascellare, in questo caso una complicanza molto frequente è il linfedema all’arto superiore, anche perché questo prevede inevitabilmente l’interessamento delle componenti arteriose e venose (arteria e vena ascellari) oltre che la componente linfatica.

Ma vedremo che non è l’unica complicazione che può scaturire da un intervento del genere.

Il fisioterapista o l’osteopata hanno un ruolo importantissimo nella fase post-chirurgica acuta e sub-acuta proprio per gestire tutte le normali conseguenze chirurgiche o le eventuali complicanze.

POST MASTECTOMIA 01Tutta la sequela di problemi che si hanno dopo l’intervento chirurgico post mastectomia è chiamata SINDROME ASCELLARE, il rischio è di manifestare appunto capsuliti adesive, alterazione della funzione dei muscoli e delle fasce, nevralgie del plesso brachiale, e problemi alla cuffia dei rotatori.

Circa il 27% delle donne, sei mesi dopo l’intervento soffre di problemi legati all’articolazione della spalla.

Il dolore persistente pot-mastectomia è una comune  condizione successiva all’intervento chirurgico, ha un’incidenza che va dal 20% al 50% e può essere in alcuni casi molto severo.

È urente (sensazione di bruciore) o pungente, è sordo e si irradia al petto, all’ascella e a volte su tutto l’arto.

Aumenta durante i movimenti (soprattutto quelli con la mano sopra la testa), con gli sforzi o con il freddo.

Generalmente la causa è una nevralgia persistente che coinvolge il nervo intercostale che può essere compromesso durante l’intervento.

POST MASTECTOMIA 02Durante la mastectomia demolitiva possono essere interessati anche i nervi toracico lungo o l’ascellare  e i relativi muscoli con conseguente alterazione del movimento della scapola e della spalla.

Le problematiche relative all’articolazione della spalla dipendono dall’interessamento del muscolo piccolo pettorale che durante il trattamento chirurgico viene inevitabilmente compromesso con le sue fibre che risulteranno danneggiate e accorciate.

Questo genera una riduzione della capacità di movimento articolare della spalla e nel tempo da luogo a problematiche degenerative (ossee o tendinee) oltre che essere la causa della retrazione della capsula articolare che può andare incontro ad infiammazione acuta (capsulite o spalla “congelata”) nel giro di pochi mesi.

La presenza di dolori preesistenti l’intervento possono causare situazioni di dolore cronico dato proprio dagli esiti chirurgici.

Un’altra ipotesi presa in considerazione dagli studi sperimentali è quella dei “nocicettori intatti”, ovvero le fibre nervose sane che si trovano vicino a quelle danneggiate durante l’intervento chirurgico diventano esse stesse capaci di inviare segnali dolorosi al cervello.

Questo spiegherebbe il dolore cronico.

Purtroppo il rischio di dolore cronico aumenta se le pazienti vengono sottoposte a radioterapia dopo l’intervento, perché aumentano la fibrosi dei tessuti irradiati, il rischio di danno neurologico e la degenerazione articolare.

POST MASTECTOMIA 03La cicatrice è un altro elemento che “disturba” la normale mobilità dei tessuti con la formazione di aderenze oltre ad essere la fonte di dolore locale o irradiato lungo il braccio.

Da non sottovalutare l’impatto che una determinata condizione patologica come il tumore può avere sull’aspetto psicologico del paziente e come questo modifica la qualità della vita e il quadro psico-emozionale.

Questi sono fattori che influenzano decisamente la percezione del dolore.

I disturbi del sonno sono frequenti nelle donne mastectomizzate (40%), questi spesso sono generati da dolori al petto, al collo e alle spalle con debolezza agli arti superiori.

Purtroppo il disturbo del sonno pare persista anche molti anni dopo l’intervento.

Sono molti gli approcci terapeutici che devono essere attuati in fase post chirurgica e c’è la necessità di un lavoro multidisciplinare, eventualmente con un supporto farmacologico specifico se non risultano sufficienti gli altri trattamenti.

Linfedema Perdita di peso (se necessario), terapia fisica e terapia occupazionale, terapia manuale (linfodrenante), chirurgia nei casi gravi e refrattari ai trattamenti
Depressione e stati d’ansia Terapia cognitiva e psicologica, meditazione, yoga
Affaticabilità Gestire le eventuali problematiche organiche correlate (tiroide, anemia ecc.), esercizio riabilitativo, attività fisica, yoga
Dolore e neuropatie Terapia manuale, esercizio riabilitativo, massaggio, agopuntura,  attività fisica
Menopausa prematura Cambiamento dello stile di vita

La fisioterapia rappresenta un trattamento fondamentale nella gestione degli esiti post-chirurgici dopo mastectomia.

Le linee guida suggeriscono di iniziare la riabilitazione il giorno dopo l’intervento per migliorare la mobilità dei tessuti e delle articolazioni implicate.

È utile a preservare i movimenti della spalla e della scapola, la gestione della forza, il recupero neuromuscolare e le disfunzioni dell’arto superiore.

La sequenza degli esercizi è gestita progressivamente anche in base alla rimozione del drenaggio e allo stato della cicatrice. In circa 6-8 settimane si deve recuperare il 100% dell’ampiezza articolare e della mobilità attiva.

Lavorare con tecniche specifiche sulla mobilità dei nervi che decorrono lungo il braccio migliora la conduzione nervosa ostacolando diffusione del segnale doloroso.

La posologia terapeutica prevede delle sedute abbastanza ravvicinate oltre ad una serie di esercizi che la paziente farà a casa quotidianamente.

Le pazienti che iniziano precocemente un percorso terapeutico hanno un aumento netto della qualità della vita nei 3-6 mesi dopo l’intervento paragonate alle pazienti che iniziano in ritardo o non sono sottoposte ad alcuna terapia.

POST MASTECTOMIA 04Un ragionamento a parte va fatto per il linfedema, che è una complicanza frequentissima dopo asportazione dei linfonodi ascellari.

Come rilevano gli studi, il trattamento precoce potrebbe, nel breve periodo,  aumentare lievemente l’edema ma dà risultati migliori sul lungo periodo.

Nonostante questo l’effetto è immediato sulla riduzione del dolore. Il trattamento prevede linfodrenaggio manuale, il bendaggio, terapia occupazionale (non sottoporsi a sforzi importanti ma mantenere comunque una buona mobilità), esercizio terapeutico e cura della cute (per ridurre il rischio di infezioni).

Il trattamento osteopatico prevede oltre che un miglioramento della mobilità del torace anche un lavoro specifico sul diaframma poiché la corretta ventilazione assicura un drenaggio sistemico migliore, sulla parte anteriore del collo e sui visceri come fegato e polmoni.

 

I dati e le tabelle fanno riferimento a: Persistent Post-Mastectomy Pain: Risk Factors and Current Approaches to Treatment. J Pain. 2018 Dec; 19(12): 1367–1383. 2018 Jun 30. doi: 10.1016/j.jpain.2018.06.002

La patologia dell’impingement femoro-acetabolare (FAI), oggi considerata la causa principale di artrosi secondaria, è stata descritta per la prima volta nel 1992.

L’impingement

Con il termine impingement si definisce una condizione in cui si crea un “conflitto” tra strutture anatomiche a ridosso di un’articolazione, questo può avvenire durante un movimento semplice o forzato.

Inpingement_femoro_acetabolare_01Il FAI si crea per un anomalo contatto tra la base della testa del femore ed il bordo dell’acetabolo.

L’articolazione dell’anca è formata dalla testa del femore che si articola con una cavità dell’osso iliaco del bacino detta acetabolo.

Tra la testa del femore e l’acetabolo si interpone una struttura fibrocartilaginea detta labbro acetabolare.

Due forme principali di FAI sono state descritte:

  • PINCER: il bordo acetabolare è più sporgente. Ciò provoca un conflitto tra la base della testa del femore ed il bordo dell’acetabolo tale da produrre una lesione del labbro acetabolare, calcificazioni, osteoartrite degenerativa. Più comune nelle donne adulte (età media 40anni, rapporto 3:1 con i maschi).
  • CAM: deformità della base della testa del femore che perde la sua forma sferica normale. Essa fisiologicamente si restringe gradualmente verso il collo assumendo la forma di una lampadina, proprio per ridurre il contatto tra i capi ossei. La “sporgenza” che si viene a creare collide con il bordo acetabolare e la cartilagine articolare. Più comune negli uomini giovani (età media 32 anni, rapporto 14:1 con le donne)

Inpingement_femoro_acetabolare_02

Spesso è comune avere entrambe le forme, avremo quindi una condizione di FAI misto.

Una grossa percentuale di pazienti asintomatici, di solito di giovane età, presentano i segni radiologici di un FAI, che si può manifestare in età adulta, non manifestarsi mai, o esordire direttamente con i sintomi e i segni di degenerazione articolare in età adulta.

I pazienti con FAI sintomatico presentano dolore all’anca o all’inguine che esordisce in maniera subdola (raramente acuta), aggravato dall’attività fisica o da funzioni quotidiane (mettersi le scarpe o i calzini) che prevedono una forzata flessione della coscia sul tronco, questo movimento risulterà il più doloroso insieme alle rotazioni del femore verso l’interno.

Nel tempo si verifica una netta riduzione dell’articolarità.

Altre situazioni che scatenano il dolore sono il rialzarsi dopo essere stati seduti a lungo, così come salire le scale o camminare in salita.

Scrosci articolari sono udibili se sono presenti lesioni al labbro, calcificazioni o degenerazioni cartilaginee.

Inpingement_femoro_acetabolare_03Le lesioni a carico del labbro acetabolare sono molto frequenti nei danzatori, nei calciatori, nei tennisti, in chi pratica arti marziali e nei golfisti a causa della ripetitività del gesto atletico. La fascia di età media in cui si presenta tale lesione è di circa 40 anni.

Esiste una condizione di impingement funzionale nella quale non risultano malformazioni ossee, né della testa del femore né dell’acetabolo.

In questo caso durante il movimento di flessione estrema (la gamba che si avvicina al tronco) il femore che dovrebbe scivolare leggermente indietro non compie tale movimento e si crea un conflitto anteriore tra il femore stesso, la capsula articolare ed il bordo dell’articolazione.

Anche in questo caso ci troviamo di fronte a pazienti giovani di solito corridori o danzatori.

Lo squilibrio muscolare, in particolare la perdita di forza del medio gluteo, non riesce a proteggere l’articolazione da eventuali disfunzioni che possono generare un conflitto articolare.

È importante riconoscere precocemente tali disfunzioni per evitare problemi articolari degenerativi.

L’esame clinico e funzionale in un FAI prevede:

  • Valutazione della completa articolarità dell’anca.
  • Valutazione dell’articolarità del ginocchio, del bacino e della colonna per escludere patologie concomitanti.
  • Valutazione della deambulazione.
  • Valutazione della forza muscolare selettiva per ogni muscolo o di gruppi muscolari sinergici.

Specifici segni e test ci permettono di accertare la presenza o meno del FAI:

  • Segno di Trendelenburg
  • Faber test
  • Faddir test (anteriori hip impingement test)
  • Posterior impingement test

La diagnosi e il trattamento

La diagnosi si avvale di esami diagnostici standard, la RX (con immagini assiali oblique parallele al collo femorale) è utile per le deformazioni ossee, la RM  per i danni alle strutture molli come le lesioni del labbro acetabolare.

Il trattamento conservativo, soprattutto nei pazienti giovani, è la prima cosa da fare nei casi di FAI.

Il supporto con farmaci antinfiammatori può essere utile nei periodi di acuzie del dolore.

La terapia manuale è utilissima per ridurre tutte le tensioni tessutali presenti ed assicurare una corretta mobilità articolare proprio per evitare il conflitto. Inoltre normalizza tutte le disfunzioni che alterano la posizione reciproca dei capi articolari.

Si procede con una serie di esercizi che mirano ad un corretto equilibrio muscolare e alla stabilità del core (tronco), del bacino e dell’anca, associando stretching dei gruppi muscolari troppo forti e accorciati.

È fondamentale una corretta attivazione dei glutei che ci permette di ridurre il carico sul labbro acetabolare e ridurre l’impingement.

I pazienti con FAI di solito hanno dei movimenti ben specifici che creano dolore, è utile quindi consigliare la giusta attività fisica che riduca il più possibile la possibilità di ricreare il movimento che genera l’impingement.

La chirurgia

Inpingement_femoro_acetabolare_04Se il trattamento conservativo non da buoni risultati il trattamento chirurgico è consigliabile.

Questo ha lo scopo di ripristinare la normale anatomia dell’articolazione, correggere le eventuali lesioni del labbro ed eliminare le calcificazioni.

Prevede di solito un accesso artroscopico.

Il trattamento riabilitativo post-chirurgico deve essere mirato e specifico, possibilmente in prima battuta concordato con il chirurgo per stabilire i tempi di recupero in base alla tipologia di intervento e definire i tempi per ripristinare il carico articolare.

La cisti poplitea o cisti di Baker è un rigonfiamento, si presenta come una massa, nella parte posteriore o postero-mediale del ginocchio che può avere varie dimensioni.

Il liquido (edema) in esubero che si forma nell’articolazione del ginocchio penetra attraverso i piani muscolari posteriori (di solito tra  i muscoli gastrocnemio mediale e semimembranoso) del ginocchio senza poter rientrare, creando una sacca di raccolta del liquido stesso che forma la cisti.

CISTI_BAKER_01All’interno di ogni articolazione le due ossa che vengono a contatto (capi articolari), sono ricoperte di cartilagine che serve a salvaguardare la struttura dell’osso diminuendo l’attrito e migliora il movimento reciproco.

La cartilagine non è raggiunta da vasi sanguigni a viene nutrita grazie alla presenza di un velo che la ricopre chiamato membrana sinoviale (bagnata appunto dal liquido sinoviale).

Questa oltre ad avere capacità nutritive diminuisce ulteriormente l’attrito lubrificando l’articolazione. La membrana sinoviale può essere interessata da problemi infiammatori (intra-articolari e non) e per reazione aumenta la secrezione di liquido sinoviale creando un edema che è causa del gonfiore.

La cisti di Baker non è sintomatica (se le dimensioni non sono importanti), il paziente riferisce solo la presenza di una massa soprattutto quando piega molto il ginocchio.

Se le dimensioni dovessero essere eccessive si può avvertire un lieve dolore che si irradia al polpaccio. Spesso i pazienti si rivolgono allo specialista o al fisioterapista non per il dolore ma perché spaventai dalla presenza della massa.

L’aumento del liquido all’interno dell’articolazione è sempre causato da patologie intrarticolari.

CISTI_BAKER_02La condizione che più frequentemente si associa alla presenza di cisti poplitee è la lesione dei menischi, poi abbiamo la rottura del legamento crociato anteriore, ma altre condizioni patologiche possono giustificarne la presenza come le patologie reumatiche, infezioni, patologie sistemiche (che coinvolgono più sistemi dell’organismo) e non per ultima l’artrosi.

La presenza di cisti di Baker aumenta con l’aumentare dell’età proprio perché è maggiore l’incidenza di problematiche degenerative articolari. L’assottigliamento della capsula articolare, ovvero il manicotto legamentoso che circonda l’articolazione, con l’età tende ad assottigliarsi e questi rende più frequente la formazione della cisti.

Raramente la citi si rompe generando un dolore acuto nella zona postero mediale del ginocchio o al polpaccio per effetto della distensione dei tessuti sottocutanei data dalla presenza del liquido fuoriuscito. In questo caso la diagnosi differenziale con una eventuale trombo-flebite è necessaria (consigliare un eco-doppler).

CISTI_BAKER_03L’esame da consigliare quando abbiamo la presenza di una cisti di Baker è la risonanza magnetica, in questo modo abbiamo la possibilità di capire quale patologia intrarticolare possa essere la causa, quantificare la grandezza della cisti e soprattutto fare una corretta diagnosi differenziale con problemi quali la borsite del semimembranoso, cisti meniscali, masse solide di origine tumorale.

Anche l’esame ecografico è consigliabile ma si limita a definire l’entità della cisti e non ci dà informazioni relative allo stato dell’articolazione.

La cisti di Baker può regredire spontaneamente. Non esiste un trattamento specifico per questa problematica.

Il trattamento conservativo è possibile attraverso tecniche manuali volte a migliorare le tensioni o i sovraccarichi muscolari e quindi la mobilità articolare, favorire il drenaggio dei liquidi e del sangue verso il tronco, ridurre l’impatto delle eventuali patologie intra-articolari.

In alternativa il chirurgo può optare per l’aspirazione del liquido all’interno della cisti o per l’intervento se la causa è data da una patologia severa dell’articolazione.